吴波不明原因栓塞性卒中的地位及意义
近日，中华医学会第二十次全国神经病学学术会议在苏州隆重召开。在“脑血管病专场14：脑血管病防治（二）”分会场上，医院脑血管病中心、医院神经内科的吴波教授就不明原因栓塞性卒中的地位及意义进行了讨论。
主要关键词
不明原因型/隐源性
TOAST分型中不明原因型/隐源性主要指三个方面：①未接受完整评价者；②经评估未能发现病因者；③发现两种或多种可能病因，但不能确定哪种为实际病因者。
ASCO分型将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、小血管病型、心源性卒中型和其他病因型，4个表型均为0则诊断为隐源性卒中（CS）。卒中病因分类系统（CCS）则将CS划分为未发现病因、隐源性栓塞、其他隐源性、评估不足及未分类5个亚型。
栓塞性卒中
大部分非腔隙性梗死为栓塞机制，超过血流动力学、血管痉挛及原位血栓的总和。栓子的来源主要有三个：二尖瓣或主动脉瓣，左心腔（心源性栓塞）；近心端脑动脉或主动脉弓（动脉源性栓塞）；静脉（反常栓塞）。栓子成分包括血栓、肿瘤、钙化物质等。
不明原因栓塞性卒中
不明原因栓塞性卒中指的是栓子来源不明，也有一些低危的潜在心源性栓塞，如左心室功能障碍、二尖瓣环钙化、PFO、房性心动过速导致的左房淤血，此外，还有一些非心源性的，如非狭窄性颈动脉斑块和主动脉弓粥样硬化斑块。
ESUS的提出
隐源性卒中发病率高，占缺血性卒中的25%，但近20年来其二级预防的研究进展甚微。目前还缺乏隐源性卒中的RCT来确定最佳抗栓治疗。ESUS这一分类的提出可作为今后二级预防研究的RCT的基础，还增加了卒中的病因诊断：不明原因栓塞性卒中（ESUS）。
年国际隐源性/不明原因栓塞性卒中工作组提出了ESUS诊断标准。
ESUS的诊断
①经头颅CT和/或MRI检测排除腔隙性梗死（定义为皮层下梗死灶MRI中最大直径≤1.5cm，位于深部小血管供血区）
②经MRA和/或CTA排除脑缺血的供血区血管管腔狭窄程度≥50%的颅内外动脉粥样硬化
③无心源性栓塞的高危风险，包括AF、心腔内血栓、心脏肿瘤、风湿性心脏病、4周内的心梗、左室射血分数30%、瓣膜赘生物或感染性心内膜炎等
④18～45岁青年卒中患者及伴其他系统特征的卒中患者需排除其他少见病因，如偏头痛/血管痉挛，血管炎、动脉夹层和可逆性脑血管收缩综合征等
潜在的ESUS血栓栓塞来源
?低危的潜在心源性栓塞
?二尖瓣：粘液瘤性瓣膜脱垂、二尖瓣钙化
?主动脉瓣：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣钙化
?非房颤性心房节律障碍及瘀滞：心房停搏及病窦综合征、房性快节律、左心耳血流瘀滞伴血流速减低及自发性低回声
?心房结构异常：房间隔瘤、Chiari网
?左心室：中度收缩或舒张功能异常（全部/局灶性）心室收缩不能，心内膜心肌纤维化
?阵发性房颤
?肿瘤相关栓塞
?动脉源性栓塞：主动脉弓AS斑块、非狭窄性易损斑块
?反常栓塞：卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘
ESUS的治疗
有关ESUS的治疗，工作组认为ESUS属于特殊类型的CS。大部分CS来自于血栓栓塞，且大多数源于没有查明的心脏病因，因此治疗应该按照心源性卒中给予抗凝治疗。
缺血性卒中二级预防中比较华法林与抗血小板疗效的RCT研究发现，华法林减少IS的趋势被颅内外出血增加而抵消。理论上来讲，ESUS对抗凝药物的反应较好。随着新型口服抗凝药（NOAC）的出现，与华法林相比，NOAC药物的颅内出血风险大大降低。此外，一些NOAC的颅外出血风险似乎低于华法林，出血风险与剂量相关。因此，在综合卒中和主要出血事件（特别是颅内出血）的净临床获益，NOAC似乎在ESUS患者中总体受益。
年LancetNeurology杂志发表的一项研究发现，研究中32%的患者发生隐源性卒中。CS组与大动脉疾病、小血管疾病和心源性栓塞组相比具有较少的动脉粥样硬化危险因素。该研究显示，例初次发生缺血性事件的患者中，32%为隐源性的，26%为心源性栓塞。而且在年龄55岁的例患者中，隐源性所占比例更大，为48%。
在年Stroke杂志发表的一项研究中，ESUS占全部IS患者的17%。ESUS患者的年龄相对较小，在抗血小板治疗期间具有较高的复发性卒中风险。青年卒中患者ESUS有较高的比例。所以，作为一种常见的缺血性卒中亚型，有必要确定更好的抗栓方案，从而有效预防ESUS患者的卒中复发。
小结
?ESUS发病率较高，但由于病因不明，临床中相应的评价诊断流程还缺乏明确标准，针对性的二级预防手段相当有限
?栓塞性发病机制的提出提示抗凝治疗可能成为一种治疗策略，但尚缺乏大规模RCT的证实
?有关ESUS患者使用直接口服抗凝药物进行二级预防的RCT正在进行中
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