第二章循环系统5冠心病护理
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冠心病护理的内容主要包括心绞痛和急性心肌梗死。小编偷偷告诉你哦，这两个内容特别重要！(*^▽^*)先来做几道题试试吧。文末附赠吸氧小结以及6道题目～
1.可诱发心绞痛的心肌病是：
A.扩张性心肌病
B.肥厚性心肌病
C.限制性心肌病
D.围产期心肌病
E.右室发育不良性心肌病
解析：B
冠脉硬化→冠脉管腔狭窄和（或）部分分支闭塞→冠脉血流减少→心肌缺血、缺氧→缺氧（血）后代谢产物，刺激心脏内的传入神经末梢→心绞痛。
简单理解就是冠脉粥样硬化的血管沉积太多东西很厚（如下图）
所以：肥厚梗阻型心肌病更容易引起心绞痛。
2.急性心肌梗死时心电图检查特征性改变为：
A.宽而深的异常Q波
B.S-T段抬高呈弓背向上型
C.T波倒置
D.以上三者都是
解析：D
急性心肌梗死是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。
辅助检查★
ECG
宽而深的异常Q波；S-T段弓背向上抬高；T波倒置；在背向心肌梗死的导联则出现R波增高、S-T段压低、T波直立并增高
拓展内容：ST-T的改变机制
参考张新民主编的《临床心电图分析与诊断》第一版
ST-T段的改变可以是心肌缺血造成，也可以是其他原因引起，由于这些原因引起ST-T段在心电图的表现上没有差异性，所以心电图是没有办法进行鉴别的。对于冠心病，冠脉造影仍然是金标准。心电图有方便、快捷、可重复等优点，也同样具有实用价值。心肌缺血所导致的ST-T段改变目前机制不明，下面介绍公认的发生机制。1.T波改变机制心肌正常情况下是先除极的先复极，也就是说先兴奋的先恢复，这是因为心外膜的动作电位的时间比心内膜的短，完成复极比心内膜早，所以复极完毕的方向应该是心外膜→中层→心内膜。如果出现心肌缺血，那么会延迟恢复，恢复过程异常，使得心外膜的导联T波振幅和方向出现改变。此时要分两种情况：心内膜缺血和心外膜缺血。如果是心内膜缺血，恢复的顺序没有改变，仍然是心外膜先恢复，心内膜后恢复，所以T方向不会改变，使得面向缺血区的导联出现直立高大的T波。反之，心外膜缺血，那么他就不可能先恢复，恢复时间比心内膜恢复时间长，方向就产生了变化，出现倒置的T波。为什么心内膜比心外膜容易缺血？因为冠状动脉的血液是沿着心外膜→心外膜下层→中层→心内膜下，当冠状动脉供血不足时，容易导致心内膜缺血，所以心内膜恢复时间延长，仍然是直立高大的T波。2.S-T段机制S-T段改变机制比较复杂，包括“舒张期损伤电流”和“收缩期损伤电流”两种学说。简单记忆：心内膜下的心肌损伤会导致S-T段下移，心外膜下心肌损伤与之相反。即越往里面的损伤S-T段就会下移。3.急性心肌梗死死亡的最主要原因是：
A.疼痛
B.心律失常
C.低血压、休克
D.心力衰竭
E.胃肠道反应
解析：B
心肌梗死主要症状
1.疼痛：最早、最突出的症状，伴有烦躁、大汗、濒死感。疼痛可持续数小时或数天，舌下硝酸甘油含服无效。
2.全身症状：发生疼痛24～48h后，出现发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。体温在38℃左右，可有胃肠道症状如恶心、呕吐等，重者可有呃逆
3.心源性休克疼痛时血压下降，如疼痛缓解时，血压收缩压＜80mmHg，少尿＋烦躁＋脉搏细＝休克。常于心梗后数小时至1周内发生
4.心律失常急性心肌梗死病人死亡的主要原因。多发生于病后1～2天内，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见。室颤是急性心梗早期病人的主要死因
5.心衰
我们即将进入相关知识点，准备好了吗？
冠状动脉粥样硬化病人的护理
本质：冠状动脉粥样硬化引起的缺血性疾病，左前降支最容堵。
一过性缺血：心绞痛；
完全堵塞：心梗。
一、心绞痛
（一）病因
冠脉硬化→冠脉管腔狭窄和（或）部分分支闭塞→冠脉血流减少→心肌缺血、缺氧→缺氧（血）后代谢产物，刺激心脏内的传入神经末梢→心绞痛。
（二）临床表现
1.疼痛部位：胸骨体中段或上段最常见，可波及心前区，可放射至左肩、左臂内侧
2.疼痛性质：压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感，偶可伴有濒死感
3.持续时间：3～5分钟内，一般≤15分钟
4.缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解（急性心肌梗死含服硝酸甘油效果不明显）
（三）辅助检查
1.冠脉造影：可发现冠脉系统病变的范围和程度（金标准）
2.心电图
（四）治疗原则
1.发作期立刻休息——硝酸甘油最有效、最快
2.去诱因
3.硝酸异山梨醇酯，Ca2＋拮抗剂；阿司匹林；β受体阻滞剂（与硝酸酯类药协同作用，易低血压）
（五）护理措施
1.一般护理——心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油
2.病情观察——观察症状变化，警惕急性心梗发生
3.用药护理——含药后应平卧，以防低血压的发生
4.饮食护理——宜低热量、低脂肪、低胆固醇、少糖、少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富的维生素饮食，宜少食多餐，半饱，避免辛辣刺激
二、急性心肌梗死
急性心肌梗死是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。
（一）临床表现
1.先兆症状
约半数以上病人发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。
2.主要症状
（1）疼痛：最早、最突出的症状，伴有烦躁、大汗、濒死感。疼痛可持续数小时或数天，舌下硝酸甘油含服无效。
（2）全身症状：发生疼痛24～48h后，出现发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。体温在38℃左右，可有胃肠道症状如恶心、呕吐等，重者可有呃逆
（3）心源性休克疼痛时血压下降，如疼痛缓解时，血压收缩压＜80mmHg，少尿＋烦躁＋脉搏细＝休克。常于心梗后数小时至1周内发生
（4）心律失常急性心肌梗死病人死亡的主要原因。多发生于病后1～2天内，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见。室颤是急性心梗早期病人的主要死因
（5）心衰
3.体征
心率增快或变慢，心尖部可闻舒张期奔马律，心音减低。除早期血压可增高外，几乎所有病人血压下降。有左心衰竭和休克的相应体征。
4.并发症
栓塞、乳头肌功能不全、心室壁瘤、心脏破裂等。
（二）辅助检查★
1.ECG：宽而深的异常Q波；S-T段弓背向上抬高；T波倒置；在背向心肌梗死的导联则出现R波增高、S-T段压低、T波直立并增高
2.心肌坏死标记物：诊断心肌梗死的敏感指标
3.心肌酶：肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶
4.其它：24～48h，白细胞增高，CRP增高
5.血心肌坏死标记物（诊断心肌梗死的敏感指标）：肌红蛋白最早↑，敏感度最高
（三）治疗原则
1.原则：保护和维持心脏功能，缩小缺血范围，防止梗死面积扩大，及时处理各种并发症
2.休息：急性期绝对卧床
3.吸氧：急性期4～6L/min；急性肺水肿6～8L/min，并以30%乙醇湿化
4.抗凝：阿司匹林
5.再灌注心肌——溶栓——（尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂静脉滴注）、支架置入术等
（四）护理措施★
1.急性期绝对卧床，尽量避免搬动，避免诱因，减少疼痛发生（尽量不做无关检查）
2.病情观察：心电图、心率、心律、血压等，尿量＞30ml/h，神志转清，提示休克好转
3.防止便秘：高纤维食物，注意饮水，缓泻剂口服，必要时给予润肠剂、低压灌肠等（防止因大便用力而导致猝死）
4.用药护理：使用抗凝药，观察有无出血倾向；溶栓治疗监测出凝血时间和纤溶酶原
5.饮食护理：低热量、低脂、低胆固醇，总热量不宜过高，少量多餐，多纤维素和果胶食物，避免刺激性食品
6.经皮腔内冠状动脉成形术后：复查凝血时间正常→拔除→压迫止血→加压包扎→卧床24h，术肢制动
吸氧小结
疾病
氧流量（L/min）
慢性疾病（慢支、肺气肿）
1~～2
急性病
肺炎、心源性呼吸困难
2～4
气胸
2～5
亚危重（心梗急性期）
4～6
危重疾病（急性心梗合并急性肺水肿）
6～8+30%乙醇湿化
心律失常
室性心律失常
利多卡因
室颤
电复律
房室传导阻滞
阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器
控制休克
补充血容量，应用升压及扩血管药，纠正酸碱平衡紊乱
治疗心衰
强心利尿扩血管，急性心梗24h内禁用洋地黄
大原则上越紧急的病症使用高流量，慢性病选用低流量。高流量吸氧太干燥记得要酒精湿化。（）
提示：
吸氧不是盲目进行的，除了平时吸氧操作的评估皮肤、甲床发绀、氧饱和降低等之外，小编认为还需考虑患者的病情。此次新冠肺炎的解剖就给我们上了一课。
武汉刘良教授团队解剖新冠肺炎尸体发现，患者由肺泡功能受到损伤，被粘液性分泌物堵住，从而出现缺氧状态，这时需要把粘液溶解将气道打通才能够解决，而单纯的吸氧、使用呼吸机等对患者进行生命支持，效果并不是很理想反而会加重病情。因为盲目使用吸氧装置，氧气的压力会将粘液推到肺部的最深处，从而进一步加重患者缺氧状态。
而从中医的角度来看，痰的形成与肺和脾有关（注意中医当中的脏腑概念与西医谈到的不同，需要区分）。
当肺受到邪气侵犯，容易导致肺内的津液集聚成痰。
脾主运化（运化水液、精微物质），当其运化无力，会产生水湿、痰饮等病理产物，上传于肺，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。
当痰液多的时候要注意祛痰，很多祛痰的中药往往有健脾的作用。脾胃病病程长的患者通常是需要注意健脾的。
6道小题目
1.下列哪项化验结果是冠心病的危险因素
A.血清总胆固醇下降
B.血清甘油三酯下降
C.血清高密度脂蛋白胆固醇增高
D.血清低密度脂蛋白胆固醇增高
E.血清肌酸磷酸激酶降低
『正确答案』D
『答案解析』高密度脂蛋白胆固醇是唯一对人体好的胆固醇，其它的胆固醇升高都是冠心病的危险因素。冠心病危险因素：年龄大、男性、高脂血症、糖尿病、高血压。
2.急性心肌梗死病人入院后第1周绝对卧床是为了
A.避免血压下降
B.增加安全感
C.任何病人均应如此
D.避免增加心脏负担
E.避免体力消耗过多
『正确答案』D
『答案解析』心肌耗氧量增加容易导致心肌梗死，绝对卧床使得心脏的活动不会额外增加，能够避免增加心脏负担。
3.左心衰竭肺淤血的护理问题（或诊断）是
A.气体交换受损
B.活动无耐力
C.组织灌注不良
D.营养失调
E.皮肤完整性受损
『正确答案』A
『答案解析』左心衰竭肺淤血患者主要是存在呼吸困难，因为肺淤血可导致气体交换的障碍，因此存在的主要护理问题是气体交换受损。
4.在诊断心肌梗死时，不作为血清酶辅助诊断的是
A.肌酸磷酸激酶
B.谷草转氨酶
C.乳酸脱氢酶
D.碱性磷酸酶
E.肌酸磷酸激酶同工酶
『正确答案』D
『答案解析』心肌梗死时心肌酶检查包括：肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶。谷草转氨酶升高也可以提示心肌梗死。碱性磷酸酶主要在中性粒细胞和骨骼中，与心肌没有关系。
5.男，55岁。压榨性心前区病痛，持续2小时，舌下含服硝酸甘油无效入院，心电图示V1～V4导联ST段抬高弓背向上，应立即做好下列哪项治疗准备
A.静脉推注利多卡因
B.口服卡托普利
C.同步电复律
D.尿激酶溶栓治疗
E.静脉滴注低分子右旋糖酐
『正确答案』D
『答案解析』心前区疼痛2小时，诊断为心肌梗死，需要进行溶栓，所以选择尿激酶溶栓治疗。
6.冠状动脉粥样硬化性心脏病确诊的依据是
A.心电图
B.心脏彩超
C.X线检查
D.动态心电图
E.冠状动脉造影
『正确答案』E
『答案解析』冠状动脉造影是冠状动脉粥样硬化性心脏病的金标准。
今天就到这啦！期待下次的相见～
勿感于时，勿伤于怀。勿耽美色，勿沉虚妄。
从今，进取！
无愧于天，无愧于地。无怍于人，无惧于鬼。
这样，人生！
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