冠心病患者H2H健康管理模式的流程和策略

作者：中国医学科医院许海燕

Hospital-to-home（H2H）的理念最早在年护理学界提出，医院出院回家的进一步康复和护理，医院到家庭的顺利、平稳过渡，促进患者的进一步康复，并降低再住院率。实际上这是一种医疗延续的模式，主要包括出院指导、患者教育、营养支持、社区健康服务、患者行为管理等。这种健康管理模式应用范围极为广泛，例如脑损伤康复患者、重度烧伤后康复患者、精神疾病患者、心脏病或手术后患者、高危新生儿和婴儿回家后看护、行血液透析的患者、依靠胃肠外营养的患者、接受各种医疗器械置入的患者等。H2H健康管理模式要求医生、患者及家庭成员进行良好的沟通，医院病房医生、门诊医生和社区卫生服务机构的医生。H2H理念同时促进了家庭医学和全科医学的发展，也是各国医疗体制改革的一个重要部分。本文介绍冠心病患者的H2H健康管理。

影响冠心病患者出院后再住院率和不良事件发生率的因素主要包括患者人口学因素（高龄等）、患者特点、医学和生物因素、出院时因素、社会因素等。其中，对再住院率和不良事件发生率影响较大、报道最多的危险因素是患者的抑郁状态、对疾病的认知度较差、有并发症、住院时间较长、机体功能状态较差、高龄、服用多种药物、缺乏社会支持等。H2H健康管理模式的探索，有利于促进冠心病患者的康复和控制危险因素，加强二级预防，从而减少心肌梗死等心血管不良事件的复发率，降低患者各种原因所致的再住院率。冠心病患者出院健康管理模式流程和策略包括出院计划及出院指导、患者教育、患者自我管理、家属教育、社区医生健康服务、医患间的沟通与随访、社会保障系统的完善。

No.1

出院计划及出院指导

克拉克（Clark）等研究发现心衰患者出院后再次急性发作及再住院的最常见原因是缺乏详细的出院指导，导致患者依从性差以及缺乏必要的随访。个体化的出院计划和指医院平稳回到家中非常重要。出院计划中应尽可能详细地叙述患者诊断、住院期间治疗经过、发生的并发症及处理、疾病及诊治的特殊性等信息，以及出院后应注意哪些方面，怎样根据临床调整治疗方案。出院前还应对患者进行再住院风险的评估，对高危患者尤其须制定个体化出院指导。出院计划及指导应及时交给患者今后医院医生。这一项措施对改善预后、降低再住院率已被许多研究所证实。

No.2

患者教育

对患者及家庭来说，为其提供疾病相关知识的教育非常重要。用患者能理解和熟悉的语言讲解，让患者了解什么是冠心病，什么是急性心肌梗死，提高患者对疾病的认知度，介绍治疗方法及实施前后的注意事项，让患者及家属熟悉药物的效果及不良反应的监测等，提高患者对症状的认知和警觉，告知出现哪些情况应及时就诊。对高危患者建议“1对1”强化教育。患者教育从住院期间就应开始，一直延续到患者出院后回家。

No.3

患者的自我管理

教育患者学会自我管理，包括自我管理饮食起居和情绪控制，自我监控血压、心率等基本体征，注意自己每天的出入量、大小便等，注意身体有无出血等情况，发现异常或不良反应须及时调整药物并就诊，糖尿病患者须自我监测血糖等。

No.4

家属教育

教育患者家属如何协助和照顾患者顺利康复，包括心理调养和疏导、饮食平衡，督促患者坚持药物治疗、提高依从性，及时识别各种症状，学会发生紧急情况的紧急救护（例如最基本的心肺复苏技术等）。

No.5

社区医生健康服务

充分利用社区卫生服务中心的资源，做好患者健康服务，社区全科医生担负着非常重要的作用。首先应认真阅读患者出院记录和建议，了解患者的病情、治疗过程、注意事项等，继续进行疾病监测、患者教育、延续性治疗、随访等。

No.6

医生、患者及家庭之间的沟通及随访

建议对患者在出院后7天内即可开始早期随访，可通过信件、电话、门诊等形式随访及进行医疗指导。病房医生熟悉患者情况，应在患者出院后继续

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