心脏病患者非心脏手术围术期评估
心血管疾病的患病率随增龄而增加。老年人是接受手术最多的人群，其中1/4的手术都和主要的围术期心血管发病率和死亡率相关。围术期心血管内科评估与处理，已成为影响老年人手术预后的关键因素之一。据报道，每年全球非心脏手术相关并发症的发生率和病死率分别为7%-11%和0.8%-1.5%，其中42%是心脏并发症。年欧、美心脏病学权威机构美国心脏协会（AHA）／美国心脏病学会（ACC）和欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲麻醉学学会(ESA)分别发布了心脏病患者非心脏手术围术期评估管理指南，为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导。
本文主要以期在两个方面为临床医生提供借鉴：一是评估合并心脏疾病的患者哪些因素可能会增加外科手术围术期发病率和病死率；二是如何设计合理的围术期治疗策略来降低心脏病患者外科手术时的围术期风险。
一、术前评估：心脏病患者行外科手术时如何进行围术期评估与麻醉管理的问题，可以分解为以下两个方面：（１）心脏病患者能否接受外科手术？哪些疾病需先处理心脏问题，哪些可以先手术再处理心脏问题？（２）心脏病患者接受外科手术有哪些风险？该如何调整药物、如何完善检查、如何进行围术期管理？
术前评估可以总结为“两大因素、三方面评估和七个步骤”。
（１）两大因素：即在选择手术指征和手术时机时考虑患者病情因素和手术风险因素；
（２）三方面评估：即针对以上两大因素进行的量化评估，活动性心脏病和心脏临床风险因素表（表１）；②手术风险分级表（表２）；③心肺储备功能评估表（表３）；
（３）七步骤：是指评估手术能否进行的主要流程。
表1活动性心脏病和心脏临床风险因素
１．活动性心脏病
（１）不稳定心绞痛
（２）急性心力衰竭失代偿
（３）严重心律失常
（４）有明显症状的心脏瓣膜病
（５）近期心肌梗死（30d内）和残存心肌缺血
２．心脏临床风险因素
（１）缺血性心脏病（心绞痛和／或陈旧性心肌梗死）
（２）心力衰竭
（３）卒中和一过性脑缺血发作（TIA）
（4）肾功能不全:肌酐＞μmol/L或肌酐清除率＜60ml/min.1.73m２
（５）需胰岛素治疗的糖尿病
表2手术风险分级表
分级
手术类型
高危手术（心脏风险＞5%）
（１）主动脉或其他大血管手术
（2）外周血管手术、下肢血运重建术或血栓清除术
（３）食管切除术、肺切除、肺或肝移植
中危手术（心脏风险在1%-5%）
（１）腹部手术如脾切除、胆囊切除等
（2）非大型胸腔手术
（3）颈动脉内膜剥脱术
（4）头颈部手术
（5）神经或矫形外科手术
（6）泌尿外科手术、肾移植、妇科手术等
低危手术（心脏风险＜1%）通常不需要进一步行术前心脏检查
（1）浅表部位手术
（2）眼科、牙科手术
（3）乳房手术、内分泌：甲状腺手术、小型妇科手术
（4）门诊手术、小型整形手术，如半月板切除
（５）小型泌尿外科手术，如经尿道前列腺切除
表３心肺储备功能评估表
心功能储备分级
指标
优
＞10METS
良
7-10METS
中
4-6METS
差
＜4METS
代谢当量
活动状态
代谢当量
活动状态
1MET
照顾自己吃饭、穿衣、上厕所
4METS
上楼梯或爬小山平地
4km/h速度行走
屋内散步
短距离跑步
平地上3.2-3.8km/h速度步行1-2个街区
在屋内进行重体力活动，如擦地板、搬动重家具
4METS
在屋内进行轻体活动，如打扫卫生或洗碗
参加中等强度娱乐活动，如高尔夫、保龄球、跳舞
10METS
参加剧烈体育活动，如游泳、壁球、网球、足球、篮球、滑冰
心脏在风险评估上版新指南推荐采用修正的心脏风险指数为心脏风险评估首要工具，用全美外科手术质量提高计划评估手术并发症风险。增加生物标志物检测，对于高危患者考虑术前及大手术后48-72ｈ内进行肌钙蛋白检测（IIb，Ｂ级）。推荐检测脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-ProBNP），以获得有关围手术期及长期的独立预后信息。
二、评估手术能否进行的主要流程
心脏病患者非心脏手术术前心脏风险评估的流程
注：生物标志物检测是指肌钙蛋白和脑钠肽（BNP）
三、降低围手术期风险的临床策略
在药物治疗方面，版新指南只推荐应用β受体阻滞剂、他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物以降低围手术期的风险，而对硝酸盐类、钙离子拮抗剂、α2受体拮抗剂和利尿剂等未予明确推荐。
（一）“４个推荐”：
1.术前长期服用β受体阻滞剂的患者应继续应用该类药物（I类，B级）；
2.术后根据临床情况使用β受体阻滞剂是合理的（IIa类，B级）；
3.接受高危手术的患者，心血管危险因素≥２个，术前可考虑使用β受体阻滞剂（IIb类，B级）；
4.有缺血性心脏病或心肌缺血的患者可考虑β受体阻滞剂（IIb类，B）；
5.对于RCRI危险因素≥３个（如糖尿病、心力衰竭、冠心病）的患者，术前开始使用β受体阻滞剂也是合理的（IIb类，B级）。
（二）“３个不推荐”：
1.不推荐手术当天开始使用β受体阻滞剂（III类，B）；
2.不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗（III类，C级）；
3.不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗（III类，C级）；
4.他汀类药物的使用无明显更改，大量研究均证实围术期使用他汀能明显减少心血管事件，对于近期服用他汀的择期手术患者，应继续服用（I类，Ｂ级），接受血管手术的患者围术期启动他汀也是合理的（IIa类，B级），可考虑至少在术前２周开始他汀治疗（IIa类，B级）；
5.对于ACEI或ARB类药物在稳定型心力衰竭和左心功能不全患者在行非心脏手术过程严密检查下可继续应用，未服用上述药物的患者应在术前至少１周开始治疗，但存在低血压或术中低血压风险的患者可在术前暂停用使用。
（三）围术期凝血和抗凝药物的管理应注意以下三个方面。
1.抗血小板药物：
在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I类，C级）
A.对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，停用替卡格雷和氯吡格雷至少5d，普拉格雷至少7d，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗（I类，C级）；
B.对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，术前当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb类，B级）对于未植入冠状动脉支架的患者，不推荐择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林（III，B级），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III类，C级）。
2.抗凝药物：
A.维生素Ｋ拮抗剂和肝素桥接：心脏病患者术前服用维生素K拮抗剂的，是否停药和进行肝素桥接治疗需要权衡外科出血和患者血栓的风险，若国际标准化比值（INR＜1.5）可安全进行外科手术，低栓塞风险的患者术前停服维生素K拮抗剂3-5d，以后每天监测，直至INR≤1.5；但对于栓塞高危人群，围术期需要低分子肝素桥接治疗，停服维生素K拮抗剂后第2天或INR＞2.0后即开始低分子肝素桥接治疗，应用至术前12ｈ；
B.非维生素Ｋ拮抗剂如凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班等由于半衰期较短，大多不需要肝素桥接治疗。四、术中麻醉管理方面的考虑
心脏病患者实施胸科手术时选用吸入性麻醉药还是静脉全麻药取决于麻醉医师的临床经验以及多种因素，复合使用椎管内麻醉有助于有效缓解术后疼痛。研究报道硬膜外阻滞有助于减少围术期心肌梗死的发生，但出于凝血和抗凝药物的考虑，在硬膜外麻醉的选择上仍应谨慎和全面考虑。
术中管理维持血流动力学稳定、维持正常体温以及术后充分镇痛非常重要。
1.当急性严重的心功能障碍患者行紧急非心脏手术时，可以考虑使用血流动力学辅助装置（IIb类，C级）；
2.对于心脏病患者在外科手术时不推荐常规使用肺动脉导管，即使对风险升高的患者（III类，A级）；但当基础疾病会显著影响血流动力学但术前又难以纠正时，也可以考虑率使用肺动脉导管（IIb类，C级），只是需要注意对于肺部手术在肺动脉阻断前要确保导管退出肺动脉而不被手术切割和阻断；
3.对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III类，Ｂ级）；
4.对于无危险因素或无明显血流动力学、肺或神经危害风险的患者，不推荐术中常规使用经食管超声心动图筛查心脏异常或检测心肌缺血（III类，C级），但对于难以纠正的血流动力学不稳定，经超声或食道超声可能有助于问题的诊断和分析。
术前评估总结：合并心脏疾病的患者行外科手术时，围术期评估和管理非常重要，欧美指南都强调，妥善的评估和管理要依赖于包括麻醉医师在内的多学科团队共同参与，在决定患者能否进行非心脏手术时要遵循“两大因素、三方面评估和七个步骤”，即在选择手术指征和手术时机时充分考虑患者病情因素和手术风险因素；量化评估时考虑活动性心脏病、心脏临床风险因素、手术风险分级以及心肺储备功能评估等量化分级指标。在具体决定能否手术和需要哪些追加检查时可以参照指南推荐的７个步骤来进行系统化的评估和管理。
医院青年医师论坛供稿
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