重新思考是否应当从被动医疗转向主动健康
近日，全国家庭医生联盟成立大会暨家庭医生与高质量发展论坛在北京举行。北京协和医学院卫生健康管理政策学院刘远立教授做了《创新发展基层医疗卫生服务体系》的报告。
刘远立表示：“我们提出年要建成健康中国，其中家庭医生的发展是健康中国的重要组成部分。健康中国的目标实现，需要创新发展，这要求我们从被动医疗到主动健康。从生物医学转化为生物-心理-社会协同的服务体系，从碎片化的服务转化为协同化的服务。”
刘远立表示，主动健康的理念在中国由来已久，中国古代崇尚“上医治未病”，我国上世纪70年代的预期寿命就已经超过了世界平均水平，这是因为我们当时重视预防、重视基层，很早就在推广“赤脚医生”“合作医疗”。
从年初至今，数字健康和数字疗法领域却趁势而启动，成为医药健康产业的新亮点！特别是数字疗法DTx已然成为了全球创业新热点。
截至年底，国内数字健康界仍医院和远程会诊中心，鲜有谈论数字疗法或软件App治疗或预防疾病。但在慢病管理和保健服务方面，已经有很多小程序App，而且个人保健和健康咨询App也颇受欢迎。
总之，国内使用数字软件和App管理慢病和保健服务，早已有之；但提出“数字疗法”概念，把数字疗法作为“医疗设备”，进行临床试验验证和监管审批，年可能的确是“元年”。
一、如何进入临床流程，
医生处方DTx给患者？
早在15年前，欧美同行提出了数字疗法(DTx)概念，吸引了一批创业者。在过去这15年里，数字疗法领域先行者已经用临床试验金标准，验证了软件，即数字疗法独立治疗疾病，或者协同常规治疗，提高患者的健康获益。
在今年DTx美东年会上，业界同行认为几年来DTx行业取得了巨大进步，下一阶段将推动DTx进入临床和日常健康管理，让更多人获益。
这意味着数字疗法DTx仍然没有像药片那样，很好地与现有临床诊疗流程的衔接，医生仍然犹豫、甚至不知道如何处方DTx给患者。
这既是挑战，也是商机，最重要的未来发展。
如果再配备可穿戴设备、虚拟增强现实技术产品，以及AI驱动的智能聊天机器人系统等，可以预见，在5G环境下，越来越多成熟的DTx产品将涌入临床诊疗流程，需要医生处方DTx，辅导患者应用治疗或管理疾病。
如同新药研发，数字疗法需要有一整套完整的研发体系和平台。首先要基于循证医学寻找适合的病种，在选定病种后，进行病种的规范性诊断和治疗，并对全量数据进行采集汇总，同时确定病种的数字生物标记物是数字疗法的核心要素。
数字疗法作为一种临床治疗的干预手段，要靠非常严谨的科学去验证，严格按照新药研发的标准和路径来对数字疗法进行设置。对所有适合数字疗法的病种进行筛选，基于疾病的发病机制以及病理演变过程，来考量它能不能对疾病有效。在筛选后，还要在大数据的基础上设计一个严谨的临床试验方案，只有在严谨的临床试验结论出来后，才能真正的去判断数字疗法的安全性、有效性，以及风险在哪里。
二、探讨处方DTx的价值和获益作为数字健康的软件App或非处方数字疗法，由于不属于监管范畴，已有很多手机App在互联网远程医疗平台上广泛应用了。如果需要医生处方的DTx，特别是希望规模化处方给所有适应症患者，这其中依然面临着一些关键技术问题和政策法规限制，以及医保商保报销费用等复杂问题。
以目前DTx成功经验为鉴，从戒烟到儿童多动症(ADHD)处方DTx，凸显数字疗法是患者需求驱动获取和应用，并非医生主动建议或首选DTx。
临床医生仍在跨越三个“鸿沟”过程中：继续教育(了解什么是DTx)、衔接诊疗流程(处方目录)和评估效果(使用后医生和患者获益)。
数字疗法是一个新鲜事物，患者和医生都有一个接受的过程。这时，还需要对数字疗法进行宣传推广，让医生和患者认识到，数字疗法能够对某些疾病起到显著的治疗作用。这样，驱动力就由原来是公司主导的，变成临床上医生对治疗病人的驱动力和患者想要获得健康的驱动力。当驱动力出现转换以后，就会迎来一个数字疗法飞速发展的阶段。
当前，也有很多人在担心未来数字疗法没有支付方。如果数字疗法能够在疾病的诊疗以及疾病全周期的管理过程中发挥很好的作用，走商业保险应是一个不错的路径。“疾病要以预防为主，数字疗法在未来如果不但能治疗疾病，还能对疾病进行早期筛查和干预，将会对疾病治疗的发展起到一个很好的主导作用。这将降低医保资金的花费，并逐步得到医保相关主管部门的认可。“
总体来说，数字疗法还处在开始阶段，关键是做好更规范、更科学的设计。如果能迈出坚实的一步，就能让整个社会，包括医疗机构、医生和患者对数字疗法有一个全新的认识。但如果刚开始就出现一些不严谨、不科学的做法，可能会造成一些歧途，甚至会延误数字疗法的推广过程。
三、重新思考从被动医疗转向主动健康按照常规医疗和保健服务模式，目前应当属于被动医疗模式(有病看病模式)。数字疗法DTx作为一种新型数字化干预措施和治疗方法，很难在其中一展宏图。甚至可能像传统远程医疗模式一样，惨淡数十年，没有起色（疫情爆发后，才凸显远程医疗模式的优势和刚需）。
什么是主动健康？简单讲就是应用数字化工具、软件小程序以及各种数字形式措施，对个人健康进行有意义干预，比如提示按时服药、保持适当运动、维持心身精神舒畅等。
主动健康干预技术涵盖数字健康、数字医疗、数字疗法，以及可穿戴设备/传感器和数字生物标志物等。每个人都应当，并且应用主动健康干预技术和工具，维持个人健康，而不是“被动医疗”。
德国是目前唯一的国家，以《数字医疗法案》形式倡导和鼓励医生处方DTx。经过一年的实践，验证并提高了医生处方DTx的意愿。
然而，新的问题又出现了。数字健康和数字疗法初创企业与监管审批机构在界定"数字医疗"(digitalhealth)和“数字关护”(digitalcare)方面，各执自己的观点和看法。为此，德国又出台了《数字关护法案》。支持利用数字健康软件App，指导、管理个人健康和护理。
典型案例：DTx治疗心理健康问题
理论上，任何基于证据的行为或心理健康问题都适合数字疗法。在这方面，美国的AkiliInteractiveLabs和中国的辅仁淑凡都做了大量的尝试。Akili是数字疗法领域的先驱，它的数字疗法是通过一个创造性的沉浸式动作视频游戏体验，有选择性地针对目标，激活大脑中因为疾病而导致缺陷的认知系统。主要产品AKL-T01是一款通过游戏来治疗小儿多动症的产品，玩家在视频界面中通过移动设备操控导航一个外星人，在导航外星人时必须通过点击屏幕来响应目标。该应用能够跟踪用户的动作，同时算法自适应用户状况。治疗手段利用艺术、音乐、讲故事和奖励周期，让患者参与到治疗活动中，增强患者依从性。同时，Akili能够给患者的医疗团队提供二次监测，让医生和护理团队能够获得治疗数据和进展，促进患者与医护之间的反馈闭环。辅仁淑凡是中国领先的儿童青少年心理健康（临床+非临床）方案解决商，专注于为儿童青少年提供心理健康整体解决方案，公司的专家团队均为国内心理学界泰斗级人物。其核心产品DS3注意力测训系统是目前唯一一款基于注意力四维度理论，可实现标准化、量化、个性化测序的软件，实现1V1个性化测试，减少人力成本，提高测试的标准化并实现数据的沉淀，为患儿的训练、治疗和康复提供系统专业的数据支持，实现个性化、标准化、时效性的解决方案，目前已经从学校延伸到C端。DS3的基于科学的理论基础、通关游戏的产品形态，包括图形辨别测验、选四圈测验、视觉追踪测验、加减法测验等注意力测评游戏，以及眼疾手快、寻觅宝藏、顶级侦探等注意力训练游戏，让儿童在娱乐中提升注意力，DS3具有家长端，可即时反馈测训效果和指导建议。经过DS3系统训练后，近九成（86.67%）的儿童注意力水平有所提升。心理健康问题是一个广义术语，涵盖了具有不同表现和不同程度的心理和精神症状和不适，可能确诊为疾病或很难界定哪种疾病。因此，提供有效的管理或减轻精神痛苦、心理障碍的数字疗法，包括预防发作，已成为首选疗法。心理健康领域的数字疗法或软件干预方案，重点解决抑郁、焦虑、成瘾和多动症状。这些不适症状与癌症、心脏病、糖尿病或银屑病等不同，症状好转和健康获益具有一定主观意愿，需要患者或用户自我参与，这正是数字疗法技术的独特优势所在。这是DTx的突破点。
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