长海麻醉ASA2017知识更新11

21世纪的麻醉术前评估（2）

从术前检查到术前用药

BobbieJeanSweitzer

重大手术与剧烈的生理应激和不良预后密切有关。据统计15％非心脏手术的患者可能发生严重并发症，乃至残疾或死亡。全球每年有2～2.5亿患者接受手术，很多老年患者罹患严重合并症和晚期疾病，每年有高达万例患者死亡（1％发生率），1万例患者承受昂贵的术后不良事件（5％发生率），其中多达12％的患者为术后死亡，占术后死亡总数的80％。医院、国家之间死亡率差异很大。证据表明，高危患者术前通常未正确诊断，未采用降低风险的策略。风险评估可能影响医疗管理、麻醉计划和手术、术后管理或暂停手术的建议。高龄是术后心肺疾病和感染致死亡率和发病率升高的有力预测因子。与年轻患者相比，年龄＞75岁的老年患者较年轻患者发病率升高2倍，死亡率高达3～7倍。体弱的老年患者和正在接受癌症治疗的患者则风险更高。Frailty独立预测了术后并发症、住院时间以及出院后是否送往养老机构。Frailty评分需要补充其他风险模型：如认知障碍、低白蛋白、既往跌倒史、低血色素功能依赖、多种合并症与术后6mon死亡率和术后无法出院有关。

大多数不明病因慢性呼吸困难患者主要考虑以下四种诊断之一：如哮喘、COPD、间质性肺病或心脏功能障碍。其他原因包括功能失调。通过病史和体格检查可以基本诊断2/3的病例。初步检查包括心电图、血细胞比容、动脉血气、甲状腺功能检查、胸片、肺活量测定和血氧测定（休息和步行若干英尺后）。

治疗术后肺部并发症（PPO）费用最高。PPO甚至将术后中长期（5～10年）存活率降低90％。PPO已知风险因素包括吸烟史（≥40包/年）、ASA-PS＞2、年龄＞70岁、COPD、颈部胸部上腹部手术、主动脉或神经外科手术、手术＞2h、全身麻醉（尤其是气管插管），白蛋白＜30g/L、无法走2个街区或爬1层楼梯或BMI＞30。心衰是PPO最重要的预测因子之一。近期哮喘、动脉血气、胸片或肺功能检查结果不能预测PPO。病情恶化、既往PPO史、近期住院或哮喘发作气管插管导致PPO的风险更高。PPO的一些风险仍是可以改变的，尽可能控制近期的恶化或感染。对高危患者使用抗生素、支气管扩张剂和类固醇或延期手术非常重要。拟行肺癌切除术的高危患者因呼吸功能差行“康复训练”推迟手术一个月，可提高术后短期/长期生存率。改变治疗方案如改变术式、避免全麻和硬膜外镇痛，对降低PPO有效。

吸烟或二手烟会增加围手术期并发症，术后30d死亡率增加40％，发病率增加30％～％，包括术后感染、非计划插管、肺炎和脓毒症。吸烟降低巨噬细胞功能，减少冠脉血流，血管内皮功能障碍乃至高血压和贫血。与非吸烟者相比，吸烟者需要更长的平均住院日及术后监护。最近一项系统性回顾提示术前戒烟（即8周内）不增加不良事件发生率，手术前3～4周戒烟效果明显。鼓励患者在术前任何时候戒烟。戒烟后，有毒物质如一氧化碳和氰化物水平下降，促进伤口愈合和氧气输送和利用。较低的尼古丁水平可改善血管扩张功能。

肾脏疾病增加围手术期风险，尤其是心血管并发症。在几个风险评分中均包括慢性肾病等因素。肌钙蛋白＞μmol/L是RCRI的独立危险因素，类似于稳定性缺血性心脏病用于预测心脏风险。肾小球滤过率（eGFR）是一种更准确评估肾功能的方法，特别是适用于较轻的疾病。eGFR可预测30天内的短期死亡率和长期死亡率。即使是轻微CKD（eGFR＜60mL/min/1.73m2）导致30d死亡率增加3倍，长期的死亡率和心血管事件相关。术前肾脏疾病是术后并发肾功能衰竭的最强预测因素。CKD的危险因素包括年龄＞55岁、吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常和心衰。

严重的肝脏疾病会增加围手术期风险，尤其是对于大手术。评估风险增加的预测因素包括Child-Pugh-TurcotteC级、终末期肝病模型（MELD）评分＞15、急性肝衰竭、急性酒精性肝炎和血清胆红素＞μmol/L。肝病并发肾功能不全导致预后很差。高危手术指腹部（包括胆囊切除术）、心脏和急诊手术以及失血量大的手术。肝硬化患者术后常合并肺炎、感染、肾衰竭和呼吸衰竭。MELD评分可用肌酐、胆红素水平和INR测定。

营养不良患者的发病率或死亡率明显较高，特别是伤口愈合不良常见，增加LOS和感染发生率。低白蛋白水平可提示死亡率和发病率增加。适当的围手术期营养支持减少术后并发症。即使是轻微的术前贫血也可导致30d死亡率增加。血红蛋白＜8g/dL，术后死亡率增加16倍。轻度贫血致患病率增加。若患者既往心血管疾病、糖尿病或肾病病史，又合并了贫血，围手术期死亡率升高为不合并贫血者的2倍。围手术期输血增加发病率和死亡率。限制性输血策略（维持血红蛋白在7～9g/dL）对危重患者非常重要，重症患者允许维持血红蛋白在10～12g/dL，需排除一些不稳定冠状动脉综合征患者。术前诊断和纠正贫血，对老年患者择期手术、其他疾病患者拟行大出血手术等非常必要。

总结

若要降低手术风险，充分术前准备非常重要，需要基于循证医学逐步探究。最优的结果需要多学科努力，结合医者精湛的技术。起点就在于必须结合患者年龄、手术类型、合并症和生物标记物等对患者进行术前风险分级。低风险的患者手术前无需特别准备。高危患者必须由专家进行评估，进一步检测和治疗，然后再行专科手术。

术前准备和管理

AngelaF.Edwards

术前过程的主要目标是全面提供安全可靠、低风险和优化的医疗服务。为此我们开放了术前门诊，以提高手术室效率，减少手术取消，医院成本，提高患者医疗整体质量。尽管各地的术前准备在结构、人员配置、财政支持和日常工作方面有所不同，但共同目标只有一个，就是减少术前风险，安全度过围手术期。有效地进行术前评估，建立标准化流程以确保符合临床、监管部门和认证指南标准，同时保持医疗优化和患者满意度至上。通过对合并症、功能状态和用药的谨慎分类，某些低危患者不必安排门诊术前访视，而高风险患者则接受必要的评估、会诊和实验室检查以确保医疗优化。位置居中资源丰富的诊所能够无缝地提供术前医疗服务、辅助检查（例如心电图、超声心动图、实验室检查和/或康复训练）以及患者教育，在整个手术过程中保持外科诊疗的有效沟通。多学科协作和团队合作至关重要。

文献中记录了几种成功的术前管理模型。目前没有普遍模型，但关键的组成和领导是成功完成术前管理的必要条件。第一是哪些患者应该被建议去术前门诊。目前的分诊系统已经可以协助外科医师和操作者选择合适的患者去门诊就诊。这些途径可能是纸质的或电子的，取决于卫生保健系统的资源。以往曾提出根据患者合并哪些病史和/或ASA分级来评估身体状况。ASAI级和II级患者可以进行电话评级，而ASAIII级和IV级患者需要面对面会诊。护士可以电话中收集关于ASAI级和II级患者的关键信息，以确认个人信息、医疗优化以及提供术前教育。而具有复杂的医疗情况和社会问题的高风险患者可以通过门诊会面由有经验的医师或教授进行会诊。这样可以保证患者手术风险降到最低。在手术前对高危患者进行术前识别和管理，以提高患者的安全性和满意度，提高手术室资源高效利用。门诊访视可减少不必要的检查、会诊及住院时间。术前干预措施，减少术后并发症风险，节约成本。有证据表明，通过查看外院记录、完成病史和体格检查，完成手术、麻醉和护理评估，甚至可以集中处理和规范术前准备过程的部分工作，从而提高手术室效率并降低成本。通过减少冗余步骤，避免手术的延误和暂停以及适当的医学文书归档，直接和间接地降低了术前门诊的成本。

开展术前门诊的优点：

①减少非医疗问题导致的延误和取消手术

②降低围手术期发病率和死亡率

③减少过度的不必要的检查和其他专科会诊

④提高医患满意度

⑤提高患者依从性和手术室效率

⑥信息传递便捷，图表齐全（主诉、病史和查体结果等）

⑦有利于患者术前准备，提高手术室的周转效率

⑧提高患者满意度和术前教育，增加医患共同决策的机会

⑨提供术前指导（手术和麻醉）

⑩在多学科背景下实施共同管理

完善的术前诊所可以完善这些医疗服务，使大多数围手术期管理方案顺利实施于患者，并且在患者离开诊所之前就可以提早设计出院计划。最优方案、文书书写、共同决策和术后协调管理可以在术前尽早安排解决。理想的情况是术前门诊建立了完整的诊疗标准，它是医疗系统中所有术前方案顺利实施的前提。

为达到术前管理的目标我们制定了具体的计划。下表所列阐明术前门诊将提供哪些医疗服务。此外术前门诊的开放必须为管理的目标和宗旨服务。

术前准备的目标

1直接管理

1.1提供全面的术前评估

?尽早诊断、沟通并最大限度地降低手术和麻醉风险

?应用循证医学、标准化、公认的指南进行术前检查

?使用目标导向的患者医疗优化来降低手术延误和取消

-制定和实施个性化的围手术期管理计划

?详细询问患者用药情况，并给予患者术前用药指导

-包括任何新的术前药物和患者的慢性药物指导

1.2启动过渡性护理计划

?计划合理的术后管理水平

?提供病例管理服务，满足计划出院后的需求

1.3提供患者教育和咨询

?减少患者焦虑，增加患者参与性，加速术后恢复

1.4获得或确认同意-手术前确认是否同意麻醉和手术

2间接患者护理和非临床目标

2.1模型改进过程

?制定标准化的方案，改善患者预后，减少不必要的检查

?颁布围手术期患者管理的标准方案

2.2集中医疗信息并协调围手术期管理

?安排围手术期管理的服务和领导

?管理与围手术期患者医疗相关的任务

-协调准备图表，控制信息系统和其他相关任务

-遵守监管标准

2.3增进围手术期的效率和财政收入

2.4促进教育科研发展

如何恰当把握手术适宜性

AngelaMBader

美国历年来为增进外科医疗质量做出了不懈努力，包括加大医师从业资格认证和供应商资质，调控并减少手术并发症。目前最大的挑战是如何恰当把握手术指征，即确保每例手术都充分考虑了患者个体的情况、环境和价值。适宜手术需要满足4点：①最佳的临床证据（正确的手术）；②合格的外科医师（正确的手术医师）；③具有安全进行手术符合资质的医疗机构（正确的地方）；④充分告知积极参与且手术满足其个人偏好和价值的患者（正确的患者）。机构和项目的存在是为了医院和医疗人员，包括董事会认证、医院审批程序、机构认证和“卓越中心”指定。相比之下，手术决策反映患者的价值观和偏好（正确的患者）这项需求并不像程序化方案一样容易解决，因此得到了各方







































白癜风症状及治疗
中科白癜风四大惠民活动

转载请注明：http://www.800esky.com/hlzl/3952.html