学术资讯向定成疑诊冠心病患者的诊断检查流

向定成

主任医师，教授、

博士导师

医院

内科教研室主任

胸痛中心技术总监

心血管内科副主任

对于临床拟诊冠心病的患者，如何采取最安全、有效且经济的非创伤性辅助检查手段协助临床确立或排除冠心病诊断至关重要。总体来说，目前的辅助检查可以分为两个方面，一是从解剖形态方面入手，借助影像学技术了解冠状动脉的解剖结构即狭窄程度作为诊断依据，目前以冠脉CTA作为主要方法；另一方面则是通过负荷试验使心脏做功增加，使心肌的血液供需矛盾显现出来并记录缺血表现，以作为诊断冠心病的客观依据，此类辅助检查包括了运动心电图、运动或药物核素灌注心肌显像或超声显像等各类心脏负荷试验。临床医师在对上述两个方面的辅助检查手段进行选择时常存疑惑，尤其是在今年美国心脏病学院（ACC）年会上，发表了两个与冠脉CTA有关的临床试验结果，使对冠脉CTA临床价值的讨论更趋热烈。本文拟在简单解读该两项临床研究的基础上，就在目前临床证据情况下如何合理地选择非创伤性辅助检查手段帮助明确可疑冠心病的诊断提出一些建议，以供临床医师参考。

一PROMIZE及SCOT-HEART研究结果：

本届ACC年会上首先公布的PROMIZE（ProspectiveMulticenterImagingStudyforEvaluationofChestPain）研究旨在比较冠脉CTA与以负荷试验为主的常规功能学评估策略对拟诊冠心病患者的预后的影响，例患者随机分为常规功能学检测组和在此基础上的冠脉CTA组，中位数随访25个月，两组的主要终点即主要心血管事件的差异无显著统计学意义，冠脉CTA组接受创伤性导管检查的比例增加、接受射线照射的总量显著增加。本届年会上公布的另一项有关冠脉CTA的临床研究是SCOT-HEART研究（苏格兰心脏CT研究），该研究旨在评估在可疑冠心病患者中冠脉CTA的价值，对例拟诊冠心病的患者随机分为标准诊断组（常规临床评估、平板心电图及必要时的影像学负荷试验）和在标准诊断基础上增加冠脉CTA检查组，结果显示，在标准诊断基础上增加冠脉CTA可增加随机后6周内冠心病的诊断率、在平均随访1.7年时呈现降低长期临床终点事件的趋势，但两者均未达到显著统计学意义。

二如何看待两项研究结果对临床实践的影响：

尽管研究者和许多学者认为上述两项研究为冠脉CTA的临床应用奠定了基础，说明冠脉CTA可以和功能学评价一样常规应用于可疑冠心病患者的辅助诊断。但笔者不敢苟同，因为从研究设计上来看，此两项研究都是在以功能学评价为主的策略基础上增加冠脉CTA与功能学评价策略进行的对照，而不是冠脉CTA策略与单纯功能学评价策略的对照，结果无显著差异只能说明在功能学评价基础上增加冠脉CTA并无显著获益。因此，笔者认为，该两项研究结果提示，对于临床拟诊冠心病的患者，从有效性角度来看，在功能学评价基础上增加冠脉CTA有可能增加冠心病的明确诊断率，也可能因此增加冠状动脉介入诊疗技术使用的概率，但并不能显著改善患者的预后。从安全性来看，PROMIZE研究显示，冠脉CTA策略会显著增加射线暴露量，这在中国可能更加明显，因为上述两项研究中负荷试验是以核素灌注心肌显像为主，心电图运动试验的比例很低，而在中国则更多地是以心电图运动试验为主，核素灌注心肌显像负荷试验应用并不广泛。常规功能学评价所暴露的射线量会更低。临床医师必须高度重视射线暴露的远期效应，AHA早已声明，CTA的放射剂量在10mSv即与致命性癌症风险增加相关，且放射剂量和癌症发生风险之间呈线性关系，从低于1mSv到mSv之间没有一个剂量阈值，年轻和女性患者未来发生癌症风险更高。评估冠脉CTA在日常工作使用中的辐射剂量试验的多中心前瞻性研究显示其有效辐射剂量中值为12mSv，而双源CTA和排或以上CTA虽然提高了图像质量，但是放射剂量并没有降低，有文献报道排CTA的放射剂量高达33mSv。此外，很遗憾的是，上述两项研究均未

转载请注明：http://www.800esky.com/hlff/4988.html