十一月输血病人的护理查房

单位：福建医院

主持人：张君钦护士长、陈欣护士长

参加人员：心内科全体护士

报告人：林秀美、石婧

病史汇报：

姓名：曾昭监床号：50性别：男年龄：75入院时间：-10-30

主诉：反复胸闷、气喘1月余。

现病史：缘于入院前1月余于无明显诱因出现胸闷不适，位于心前区，呈紧缩感，伴气喘，无胸痛、心悸，无反酸、烧心感，无黑曚、晕厥，无大汗、濒死感，无恶心、呕吐等，未重视，未予治疗。后胸闷症状稍缓解，但仍反复发作，故医院，查TNI:1.ng/ml,考虑诊断“急性心肌梗死”，于.09.03及.09.10两次行“冠脉造影术示：右冠状动脉近中段弥漫性狭窄约20%，远段管状狭窄约80%，左室后支狭窄约95%，左前降支中段狭窄60-80%，右冠状动脉左室后支至远段PTCA+冠脉支架植入术成功，左前降支中段狭窄病变处PTCA+冠脉支架植入术成功”，术顺，术后恢复可。出院后偶有胸闷，头晕、头痛，无胸痛、心悸，无反酸、烧心感，无黑曚、晕厥，无大汗、濒死感，无恶心、呕吐等不适。现为进一步诊治，门诊拟“冠心病（PCI术后）”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重未见明显变化。

既往史：平素一般，发现糖尿病1月余，现规律使用“西格列汀mgqd;甘精胰岛素10IUqn”控制血糖，空腹血糖波动于8-10mmol，餐后2小时血糖波动于10-15mmol/L。外院住院期间诊断“脂肪肝；肝囊肿”，未予治疗。1天前出现发热，体温最高达37.3℃，无畏冷、寒战，无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，无尿频、尿急、尿痛等不适，医院，查“血常规：白细胞计数4.64*10^9/L，中性粒细胞数2.76*10^9/L。CRP：.6mg/L。PCT：0.38ng/ml”，予“阿昔洛韦”抗病毒治疗。否认病毒性肝炎、肺结核病史，否认高血压、高血脂病史，否认脑血管疾病病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术史,“磺胺类”药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生在福建省福州市，久居福建省，生活起居尚规律，无化学物质、放射物质、有毒物质接触史，无冶游、吸毒史，吸烟20余年，每天吸烟20支左右，已戒烟8月余，机会性饮酒史。

婚育史:已婚，适龄结婚，育2女，配偶体健。

家族史:父母已故，父亲死因不详，母亲死因不详，无家族及遗传病史。

初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI至RCA及LAD)2.发热(原因待查)3.贫血(原因待查)4.糖尿病5.脂肪肝6.肝囊肿

患者（10月30号）由门诊轮椅入院，诉胸闷气促不适，查体：体温36.6℃、脉搏次/分呼吸20次/分血压/64mmHg。

辅助检查：.10.26血常规：白细胞计数3.44*10^9/L，红细胞计数2.60*10^12/L，血红蛋白含量81g/L，中性粒细胞百分比57.40%，血小板计数^9/L，中性粒细胞数1.98*10^9/L。凝血全套：纤维蛋白原定量7.80g/L。CRP：.8mg/L。PCT(急诊)：0.18ng/ml。D-二聚体定量：1.63mg/L。.10.29血常规：白细胞计数4.64*10^9/L，红细胞计数2.90*10^12/L，血红蛋白含量88g/L，中性粒细胞百分比59.40%，血小板计数*10^9/L，中性粒细胞数2.76*10^9/L。凝血全套：纤维蛋白原定量7.46g/L。CRP：.6mg/L。PCT(急诊)：0.38ng/ml。D-二聚体定量：1.29mg/L。

患者老年男性，多次复查血常规提示血红蛋白反复低下，目前考虑诊断“贫血原因待查”。原因考虑如下：①缺铁性贫血：多为慢性贫血，血常规示“小细胞低色素性贫血”，血清铁水平低，必要时完善血清铁、铁蛋白、骨髓穿刺术等以进一步鉴别。②慢性病性贫血：也呈小细胞低色素性贫血，多由肿瘤、结缔组织病、慢性感染所致，血清铁低但铁蛋白多升高，必要时完善骨髓穿刺术以协助诊断。③巨幼细胞贫血：系缺乏维生素B12、叶酸所致，有非特异性贫血症状如头晕、乏力、胸闷、气促等、四肢远端麻木，查体偶可见皮肤粘膜黄染，贫血症状严重者心前区可闻及吹风样收缩期杂音，外周血象示大细胞性贫血，常呈三系减少。血清叶酸、维生素B12减少，骨髓象示增生性大细胞贫血。必要时可行骨髓细胞学检查，以明确诊断。④恶性血液病导致的贫血：如白血病、骨髓瘤、淋巴瘤等均可有贫血表现，临床上多有发热、出血表现，可有骨痛、淋巴结肿大表现，血象可见其他两系细胞异常表现，骨髓象、淋巴结活检等可明确诊断。

患者多次复查血常规提示血红蛋白反复低下，于11月09日遵医嘱予输同型悬浮红细胞2单位，输血后无不良反应。

患者于11月12日办理出院手续，转入外院继续治疗。

护理措施：

1.环境保持环境安静，注意噪声及不良刺激，操作时做到四轻，病床拉好护栏，严防坠床、跌倒等意外事件的发生。

2.严密观察生命体征及意识的变化，定期复查血常规肝功能电解质等。

3.指导用药方式及不良反应，观察用药后的效果。

4.由于全身多发皮疹，躯干、双大腿泛发大小不等淡红斑，注意观察皮肤变化，切勿抓挠，避免皮肤破损感染。

5.严密观察输血后生命体征及有无不良反应。

输血记录书写

1、“福建医院输血记录单”上的“取血者、取血时间、核对者栏内要填写完整，其中“核对者"栏要双签名；

2、血液自血库取出后到分钟内输入，4小时内输完；

3、输血护理记录，输血开始时：要记录且双签名；输血开始15-20分钟：体现先慢后快；输血结束：要记录，且体现有无输血不良反应；以上3个节点的记录均要体现生命体征(T、P、R、p),其他记录内容同前；