心脏结构正常和结构性心脏病患者的室速导管

导读

室速导管消融术开展越来越多，但是导管消融的适应证、预后以及如何判断最大获益人群仍是一大困惑。合并结构性心脏病与心脏结构正常的患者的管理策略也不尽相同。行植入型心律转复除颤器（ICDs）能降低合并结构性心脏病患者心脏性猝死的风险，导管消融可作为辅助措施治疗或预防反复ICD治疗。而心脏结构正常的室性心动过速（VT）或者室性早搏患者心脏性猝死风险较低，不适于ICD治疗，此时可考虑导管消融控制症状，治疗心动过速性心肌病，很可能治愈。本文对心脏结构正常以及合并结构性心脏病的室速导管消融的病理学、机制以及管理做了总结。

心脏结构正常者的室速导管消融要点总结

1.心脏结构正常者较少出现持续性室性心动过速，其典型特征是孤立性室性早搏（PVCs）。

2.无结构性心脏病的患者室性心律失常（VAs）最常见部位是右或左心室流出道。

3.流出道PVCs或VT患者的最佳管理策略取决于以下因素：心律失常相关症状、潜在的心脏病、罹患心肌病的风险。

4.症状性室性早搏患者，β受体阻滞剂常作为一线治疗。非双氢吡啶类钙通道阻滞剂也是一种治疗选择。

5.对药物产生耐药性或者不耐受的患者，应进行导管消融。心肌病和频发性PVC（＞10%）患者应考虑导管消融，因为即使患者合并其他结构性心脏病，导管消融也能明显改善LV功能。

6.心脏结构正常者发生乳头肌起源的VA占所有特发性VA的5-12%，通常表现为PVC，但也可能表现为非持续性或者持续性VT。

7.心脏结构正常者发生特发性左室VT（ILVT），也称作分支型室性心动过速，占所有特发性VT的10-20%。

8.未发生结构性心脏病的情况下，导管消融可作为症状性和频发性PVC或ILVT患者的一线治疗，或者用于药物难治性心律失常的治疗。

9.未发生结构性心脏病的情况下，导管消融可作为症状性和频发性PVC或特发性LVVT患者的一线治疗，或者用于药物难治性心律失常的治疗。

10.鉴于这些患者的心脏性猝死风险较低，行植入型心律转复除颤器（ICD）不作为适应证，少数下列情况除外：多形性室速或者因反复PVC触发室颤，或者导管消融后LV功能未恢复正常者。

11.心脏结构正常者导管消融结局较好，这些患者可建议及早转诊以根治。

结构性心脏病患者的室速导管消融要点总结：

1.结构性心脏病患者发生VT与心脏结构正常的患者发生VT不同，前者心脏性猝死（SCD）风险升高，行植入型心律转复除颤器是主要治疗手段。

2.鉴于β受体阻断剂可降低VT/室颤（VF）或者心衰、左室功能降低的患者的死亡率，在无禁忌症的情况下，建议用药β受体阻断剂。

3.抗心律失常药物无效或效果不理想时，导管消融可作为辅助疗法以治疗或预防重复ICD治疗。

4.（1）抗心律失常药物治疗无效或者不耐受或效果不理想，持续性单形性VT复发；（2）持续性单形性室速或非短暂性、可逆性原因所致的VT风暴；（3）束支折返或者分支间室速、室早频繁发作；（4）合并心室功能不全的非持续性或持续性VT和复发性多形性VT；（5）抗心律失常治疗无效的室颤、且认为室颤继发于适合消融的诱因；上述情况下，患者适于行导管消融。

5.对于既往心肌梗死（MI）且左室射血分数（LVEF）30%的患者，虽接受I/III级抗心律失常药物治疗，仍可考虑导管消融替代胺碘酮治疗持续性单形性室速；对于既往心肌梗死且左室射血分数（LVEF）35%的患者导管消融可替代抗心律失常药物治疗血流动力学耐受的持续性单形性室速。

6.鉴于消融或可改善左室功能，降低SCD风险、避免植入ICD，部分频发性PVC或VT和心动过速性心肌病患者，在植入ICD前可考虑消融。

7.结构性心脏病患者导管消融的常规方法有：室速靶点的确认、心律失常的基质标测和心律失常组织的射频消融。

8.合并结构性心脏病的室速患者，导管消融可明显降低室性心律失常的复发率。

9.这些患者导管消融的风险在接受范围内，但是出现VT风暴、重度心力衰竭伴左室功能严重下降、某些其他并发症的患者，手术相关的血流动力学代偿失调风险增加，术中进行经皮血流动力学支持或可获益。

10.随着基质成像、标测和消融技术的进步，消融预后将进一步改善。

来源：医心

Sara编译/cath校

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