护理复杂先天性心脏病患者58例行改良
作者：林长玲，梁巧容，杨满青
单位：广东省心血管病研究所心外小儿科
摘要目的
总结复杂先天性心脏病患者行改良Fontan术后的护理问题及措施。
方法
年1月到年12月58例复杂先天性心脏病医院接受改良Fontan手术。手术均在体外循环下进行，采用胸部正中切口，58例患者均接受肺动脉与下腔静脉直接连接的改良Fontan手术。术后采取特殊体位：即患儿上半身抬高30°～40°，下半身抬高15°～30°，应用正性肌力维护心功能；充分镇静、镇痛、降低肺血管阻力及严密监测血流动力学各项指标。
结果
术后死亡1例，死亡原因是术后出现重度低心排血量综合征并发多器官功能衰竭。住重症监护病房时间16～h，呼吸机辅助时间1~h，胸腔引流时间2～94d，其中14例需重新放置胸腔引流管，胸液检查结果提示乳糜胸。57例经处理后好转治愈出院。
结论
改良Fontan术后患者的护理有其特殊性，术后严密监护，减少术后并发症，是保证患者存活的基础。
Fontan手术（肺动脉与下腔静脉连接手术）迄今仍是治疗单心室类复杂性发绀型先天性心脏病的主要手段之一[1]，改良Fontan手术越来越多地应用在难以解剖矫治的复杂先天性心脏病的治疗。最适宜作改良Fontan手术的是三尖瓣闭锁，肺动脉瓣闭锁，功能性单心室，复杂的右心室双出口，大动脉转位合并室间隔缺损等具有单心室心脏畸形。我科多采用肺动脉与下腔静脉直接连接的Fontan手术方式[2]，避免使用人工管道引起管道内血栓导致管道狭窄、阻塞以及栓塞并发症，且无需长期抗凝。我们总结58例复杂先天性心脏病患者接受改良Fontan术后的护理经验如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年1月到年12医院接受改良Fontan术的复杂先天性心脏病患者58例为研究对象。年龄6.0（2.5～29.0）岁，体质量22.0（8.0~52.0）kg。
1.2手术方法
手术均在体外循环下进行，采用胸部正中切口，58例患者均接受肺动脉与下腔静脉直接连接的改良Fontan手术。术后采取特殊体位：即患儿上半身抬高30°～40°，下半身抬高15°～30°。应用正性肌力维护心功能；充分镇静、镇痛、降低肺血管阻力及严密监测血流动力学各项指标。
1.3经桡动脉行经皮冠状动脉介入治疗手术方法
患者平卧，常规消毒、铺巾，利多卡因4mL局部麻醉，穿刺右桡动脉，当血液从针芯喷出后，放入软头直行钢丝至肱动脉。退出穿刺针后做2mm皮肤切口，置入6F血管鞘，以5Ftig造影导管分别行左、右冠状动脉造影，根据造影结果选择是否置入支架。
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结果
术后死亡1例，死亡原因是术后出现重度低心排血量综合征并发多器官功能衰竭。57例术后血流动力学稳定治愈出院。住重症监护病房时间16～h，呼吸机辅助时间1～h，胸腔引流时间2～94d。其中14例需重新放置胸腔引流管，胸液检查结果提示乳糜胸，经处理后均好转治愈出院。
3术后监护
3.1特殊体位
为促进腔静脉血回流减轻上半身肿胀，增加肺血量，促进氧合及维持有效的循环血量，术后患者采取“V”字型体位，即上半身抬高30°～40°，下半身抬高15°～30°。术后1~3d待生命体征稳定后恢复半卧位或平卧位。
3.2维护心功能
Fontan手术属于生理性矫正手术，右心室无泵血功能，要依靠较高的中心静脉压来维持肺循环。术后采用多种心肌正性药物（多巴胺、盐酸肾上腺素、米力农）联合应用，以增加心肌的收缩力改善心功能，血管活性药物均使用微量输液泵控制，用药过程严密观察心率、血压的变化，根据病情调整血管活性药物的用量。补充胶体容量维持较高的胶体渗透压及较高的中心静脉压，术后中心静脉压维持在12-16cmH2O（1cmH2O=0.kPa）。严格记录出入量，每天保持负平衡，以免血容量负荷过重导致左心衰竭。
3.3有效的镇静、镇痛
患者躁动、哭闹均会使耗氧增加导致缺氧及肺血管阻力增加，保持患者术后48h内镇静至关重要。本组有23例采用药物单剂量镇静：肌松剂阿端（0.1mg/kg），水合氯醛（0.4～0.6mL/kg）间断镇静，有28例采用咪唑安定20～μg/（kg.h）静脉维持联合用药，效果显着。静脉维持的镇静药均采用微量泵恒速泵入，以防临时给药使血容量不足的患者在短时间内血压下降而造成病情波动。
3.4呼吸道管理
呼吸机的设置原则：保持最小的肺血管阻力和胸内压，以保肺循环血量和心排量[3]，采用（SIMV，BIPAP）通气模式设置低潮、高频的通气方式，呼气末正压（PEEP）设置为（0-3），因呼气末正压有增加胸腔压力及肺血管阻力的作用，影响静脉血回流，降低心排血量，维持动脉血气偏碱状态（血PH7.5～7.6）水平，二氧化碳分压28～35mmHg，保持气道湿化，湿化温度38℃～40℃。患者自主呼吸恢复，循环稳定，应尽早撤离呼吸机。
3.5胸腔积液及乳糜胸
胸腔积液是Fontan术后常见的并发症，要特别注意观察引流液的量、颜色、性质，胸液出现乳白色或超过3d胸液量多，要及时报告医生进行胸液乳糜试验并去负压吸引，避免毛细血管及淋巴管的破口在负压状态下不易愈合。乳糜试验阳性患者给予戒脂（按营养师意见均给予小白肽配方奶粉口服）、高蛋白、高热量及维生素饮食，及时按医嘱补充胶体容量（血浆，5%低浓度白蛋白）；胸腔积液超过3周，采用化学药物注入胸腔促进胸膜黏连。本组14例乳糜试验为阳性，其中1例胸液引流时间94d，经拔管后观察3~5d无呼吸困难及血氧饱和度下降，胸部X光胸片无胸腔积液治愈出院。
4讨论
改良Fontan手术是一种生理性矫治手术，术后早期血流动力学的稳定至关重要：采取特殊的体位，维持较高的中心静脉压和尽早撤离呼吸机，减少肺血管阻力和胸内压，达到满意的体肺血流。持续胸腔积液是术后面临的常见问题，术后予正性肌力药降低心脏后负荷，促进循环维护心功能减少胸腔积液，促进患者康复。
参考文献（略）
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