一个护士导航员计划可有效的减少初次髋关节
文章导读：全关节置换术(TJA)是美国医疗保健支出的主要贡献者之一。据估计，到年该医疗保险每年的成本为亿美元。因此，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)建立了护理改善捆绑支付计划和关节置换综合护理模式，以鼓励协调护理，减少全髋关节置换术(THA)和全膝关节置换术(TKA)后医疗保险的不必要成本。鉴于日益增长的经济压力和对关节置换手术的预计需求，确定对抗成本的新战略将对继续获得关节置换术护理至关重要。本研究的主要目的是确定护士导航项(NNPs)对原发性THA和TKA患者对EOC成本的影响。下面，让我们学习发表在《TheJournalofArthroplasty》杂志上的文章，来一起学习。
声明：本文翻译自AlexanderJ.Rondon博士发表在《TheJournalofArthroplasty》杂志上的学术论文，因中英文语言表达习惯不同，翻译可能存在偏差，如有疑问请文末留言或参看英文原文。
背景：全髋关节置换术(THA)和全膝关节置换术(TKA)的替代支付模式已经激励了医疗服务提供者以更低的成本提供更高质量的护理，这促使一些机构制定了正式的护士导航项(NNPs)。本研究的目的是确定原发性THA和TKA的NNP是否会导致护理发作(EOC)成本的降低。
方法：我们使用来自私人保险公司医疗补助服务中心和医疗保险优势患者的索赔数据，回顾了-年的原发性THA和TKA患者。他们聘请了三名护士导航员来指导出院处理和家庭需求。在NNP实施前后收集了90天的EOC成本。为了控制混杂变量，我们进行了多元回归分析，以确定NNP对EOC成本的独立影响。
结果：在研究期间，例患者接受了原发性TKA或THA治疗。当与在产前组的患者中，NNP组降低了90天EOC费用(医疗保险分别为19,美元和20,美元，私人支付人为36,美元，P0.和P0.为美元)。在多变量分析中控制混杂变量时，NNP导致每个医疗保险患者获得美元(P0.)和每个私人支付方患者的费用降低美元。这意味着每年至少可节省美元的成本。
结论：NNP的实施导致初级THA和TKA后EOC成本显著降低。节省的成本大大超过了该项目的额外费用。参与替代支付模式的提供者应考虑使用NNP，以更低的成本提供高质量的关节置换术护理。
介绍基于价值的TJA支付模式已被提出，以激励医疗提供者提供医疗服务高质量和经济效益。通过这些项目，与急性期后护理、并发症和在特定的90天护理期(EOC)内再入院相关的财务后果由医疗保健提供者和CMS共享。尽管初步的结果表明，捆绑护理改善支付已经成功地降低了TJA后的成本，但术后90天发作的费用仍然难以预测和控制。作为回应，一些机构已经制定了正式的领航员项目，旨在协调护理在.在例初级TKA和THA患者中，Pelt等人发现，随着护理导航项目[5]的实施，非家庭出院、再入院率和再手术率降低了20%。同样，Featherall等人发现，实施初级THA的正式护理途径与减少住院时间(LOS)和增加了家庭出院次数，但不增加90天的并发症。虽然一些研究已经确定了实施旨在协调护理的项目的潜在价值，但护士导航员项目(NNP)的实际财务影响尚未在文献中进行量化。在TJA后期间识别和避免潜在挑战的能力对于提高患者满意度和降低成本至关重要。医院通常有住院病例管理人员，但大多数患者并没有一个倡导者来指导他们通过整个EOC。
鉴于以前研究的有希望的结果，对国家统计局的财务影响进行评估可能确定控制成本的新途径。我们还特别检查了导航员计划实施后对出院目的地和再入院率的影响。
表1.医疗保险患者在nnp前和nnp后的人口统计学、医疗共病和护理周期成本
方法
我们回顾性回顾了年7月1日至年12月31日期间在我们机构连续接受初级选择性THA和TKA的患者，使用了来自16医院设施的31名私人保险医生的CMS和医疗保险优势计划的索赔数据。我们排除了商业支付人患者，因为他们的报销高于医疗保险支付，而且可能因设施和提供者而异。本研究是由我们的机构审查委员会制定的规定批准并进行的。本研究未获得任何外部资助。在单一麻醉下同时接受髋关节和膝关节置换术的患者被排除在研究之外。任何接受紧急关节成形术治疗骨折、感染或恶性肿瘤的患者也被排除在研究之外。在我们的机构，术前咨询和共病优化是常规的，尽管具体的界限因外科医生而异可能略有不同。此外，术后管理包括多模式镇痛和阿司匹林静脉血栓栓塞预防在我们的机构是标准化的，并尽可能全面使用。在有药物过敏、妨碍安全给药的共病和任何高凝状态病史的情况下，可进行替代。同样，我们机构的物理治疗师也采用了一种标准化的术后康复方法。该机构于年6月为接受选择性原发性TJA的患者发起了NNP。雇佣了三名受过全职训练的护士导航员，在整个围手术期指导出院处理和家庭需求，每个导航员约有10名外科医生。根据目前的文献，每个导航员都接受了我们在住院和门诊电子病历系统、TJA后的预期康复、康复以及并发症和非家庭出院的危险因素方面的广泛培训。根据项目方案，患者在术前7-10天、术后10天，并根据需要通过电话联系患者。术前，领航员完成了一项评估病人分配预期出院目的地的医疗和社会风险。如果出现问题，患者可以随时联系导航员。至少每小时检查一次信息，以确保及时回复。领航员作为病人护理的联络人，与外科医生及其工作人员进行协调，以解决这些问题。患者还接受了术前和术后的教育和来自外科医生工作人员的书面指导。导航员在术前和术后的电话通话中再次检查了这些说明。出院到熟练护理机构(SNFs)的患者，住院时间超过5天，需要由导航员进行调查。此外，导航员还对任何住院并发症或再入院的情况进行了调查和记录。每个领航员每年获得的工资和福利约为10万美元。鉴于6个月的培训期（~15万美元的领航员工资）和与项目开发和培训相关的财务状况（~10万美元），我们估计启动该项目的成本为,.经过启动和培训，该项目于年1月全面实施。没有与NNP同时启动其他结果优化或并发症最小化程序。所有从年1日至年12日接受初次髋关节和膝关节置换术的患者均纳入NNP组。在年1月至年6月期间接受手术的患者被纳入非nnp组。我们排除了在导航员项目培训期间（年6月-年1月）接受原发性THA或TKA治疗的患者。人口统计学数据包括年龄、性别、体重指数(BMI)和医疗共病，均取自病历。我们收集并记录了两组患者的住院时间、出院目的地、家庭健康助手的使用情况、再入院情况和90天的EOC费用。关于再入院的临床数据与CMS的索赔数据进行了交叉核对，以确保所有设施的所有再入院都被捕获。CMS和私人保险公司的财务数据都会跟踪任何提交给重新入院的索赔，无论设施如何。
表2.私人保险患者在nnp前和nnp后的人口统计学、医疗共病和护理事件成本
统计分析
我们首先比较了nnp前组和nnp后组患者的人口统计学数据和预后成本。然后，我们比较了再入院原因中的平均设施再入院费用、急性后护理费用和总体90天EOC费用。本研究中使用我们的第三方供应商的CMS索赔数据计算了从手术日期到术后90天的所有患者的索赔费用。急性期后护理索赔包括与家庭保健助手、患者康复设施、snf相关的所有可计费费用，以及因并发症再入院期间发生的任何费用。采用学生t检验对NNP组和非NNP组之间的成本、年龄和BMI进行分析。分类变量采用凿凿检验进行分析。当任何观察值或期望值小于5时，则使用Fisher精确检验。最后，我们进行了多元逻辑回归分析，以确定NNP对EOC成本的独立影响。设为统计学意义P0.05。
表3.医疗保险患者护理费用增加的危险因素的多因素分析
结果
在研究期间接受原发性TJA的名患者中，名患者有医疗保险（67%），其中名患者被纳入NNP（70%）（表1）。私人投保的患者占例（33%），其中例纳入NNP（41%）（表2）。NNP共包括例患者（67%）。nnp前组和nnp后组在TJA类型方面无显著性差异(nnp前为60%在医疗保险队列中接受tka与nnp后为58%，在私人保险队列中分别为51%vs50%，P和0.)。.表1和表2分别总结了医疗保险和私人保险患者的人口统计学变量。当考虑有医疗保险的患者时，nnp前组中有更多的患者报告了白种人或非裔美国人的种族(分别为75%vs72%和11%vs9%，两者的P。)。此外，nnp后组的医疗保险患者有充血性心力衰竭(CHF)(3%vs1%，P.)、高血压(42%vs35%，P。)或风湿(8%vs6%，P.)的比例更高。除年龄(NNP前57.6岁平均年龄vsnnp后58.6岁，P.)外，nnp前、nnp组和nnp后组无显著人口统计学差异。nnp后组中私人保险患者的糖尿病比例更高(2%vs0.4%，n0.)。与产前者组患者相比，NNP组降低了平均90天EOC成本(医疗保险支付19,美元，20,美元，私人支付者35,美元，私人支付者36,美元，P和.（表1和表2）。医疗保险和私人保险患者的家庭健康费用都降低了(美元vsP0.分别分别为美元和美元和美元)。在医学在护理队列中，与snf相关的成本降低了(美元vs1,，P0.)。在私人保险组中，有与物理治疗相关的额外成本节省(美元vs美元，页)和急性后护理（美元对美元，页）。（表1）。私人保险患者的出院目的地没有显著差异（表2）。医疗保险再入院率或成本没有差异；然而，私人支付者NNP组的再入院率为非导航员组的十分之一(0.1%vs1%，P.)。在多变量分析中控制混杂变量，NNP导致每个医疗保险患者成本降低美元(P0.)和每个私人支付者患者成本降低美元(P.)（分别为表3和表4）。考虑到我们机构在导航员项目的1年期间进行的例初级关节置换术，这意味着每年至少节省了美元的成本。作为我们的实例图提供大约的工资和福利3名全职护士导航员每年节省10万美元，每年节省的费用几乎是该项目成本的19倍。当然，这还不包括导航员数据库、财务分析师或我们的第三方召集人获取和分析CMS财务数据的起始成本。
在多变量分析中，还有其他几个因素也影响了EOC的成本。年龄增长与两组的EOC成本较高有关(医疗保险美元，私人支付人美元)。男性与医疗保险患者的成本降低相关(-美元，P0.)。相反，在BMI增加(83美元，P.美元)或有CHF病史(美元，P0.美元)、其他心脏病（美元，第页）、痴呆（3,美元，第美元）或脑血管意外（2,美元，第页）的医疗保险患者中，成本增加。有趣的是，私人保险组的TKA与平均每个患者的成本增加相关(P0.)。从共病的角度来看，心脏病史是与私人支付者成本增加相关的唯一显著变量(美元，P?。)。
讨论
由于提供高质量、高效护理的压力比以往任何时候都要大，医院和外科医生越来越有动力开发创造性的解决方案。鉴于TJA术后期间的大部分EOC成本，其他机构已经实施了护理导航项目。先前的研究支持了这些项目在减少住院时间、非家庭出院和再入院方面的成功.尽管有证据表明其对EOC成本的这三个主要驱动因素，据我们所知，正式NNP的财务影响尚未提出。我们报告了医疗保险和私人保险患者在实施NNP前后的一系列初级关节置换术的EOC成本。在我们的研究中，NNP组的平均90天EOC成本显著降低（医疗保险19,美元对20,美元，私人支付35,美元，私人支付36,美元）。具体来说，我们观察到与snf(美元vs1美元)和一般急性后护理(美元vs美元)相关的成本节约。它已经建立起来.急性后护理是捆绑费用的主要驱动因素，占EOC支付的三分之一以上，已经提出了旨在对抗这一时期成本的战略。Behery等人主张与SNFs建立机构伙伴关系，作为一种成本控制方法[14]。虽然可能有效，先前的研究已经建立了snf和更高的并发症和再入院率，提高担心牺牲这种方法[15e17]叶等人使用决策分析表明，让病人住院额外5.2天TJA比出院康复设施[18]尽管如此，许多患者表示偏好非在家出院，因为感知的好处，如获得治疗和继续24小时的援助。
我们观察到的节省很可能与导航员进行的术前筛查有关，这有助于识别和减轻急症后护理期的挑战。此外，改进的沟通方式是-.在患者和他们的提供者团队之间，关于急症后护理机构的缺点可能发挥了作用。在NNP实施后，撇开导航员的影响不谈，我们认识到，在捆绑护理环境中，成本控制和家庭出院的压力越来越大。虽然这种压力不太可能在1年的NNP期间显著增加，但我们在回顾性数据集中仍然很难说明导航员对降低成本的真正贡献。无论采用何种方法，很明显，限制急性期后护理期的费用是控制EOC内费用的基础。降低这些成本的策略应考虑到临床结果。在私人保险人群中，对非指数成本的影响不那么明显。本组患者在NNP前后以95%出院。因此，与snf和康复设施相关的费用有改进的空间较小。有趣的是，在NNP实施后，私人支付者队列中家庭健康助手的使用显著下降(21%vs5%)。
表4.私人保险患者护理费用增加的危险因素的多因素分析
同样，家庭物理治疗的使用率也下降了，从而大大节省了成本(美元vs美元)。同样，我们的发现很可能要归因于患者和提供者团队之间的期望沟通的改善。此外，患者在没有家庭服务的情况下出院可能更舒服，因为他们不知道他们可以在任何时候找到护士导航员。据推测，家庭健康助手是非家庭出院的一种安全和经济的替代方案，特别是对于独居[19]的患者。然而，错误信息、并发症识别和不必要的急诊室就诊风险可能超过其好处。这强调了在TJA之后具有战略性和谨慎地使用家庭服务的重要性。重新入场是该捆绑销售的主要贡献者，EOC[21]平均增加了超过8美元。然而，与再住院有关的费用仍然是最难以预测和战斗的。与其他研究相比，我们没有发现随着导航员计划的建立，医疗保险人群的再入院率显著下降(6%vs6%)。
我们的结果可能受到了医疗保险-nnp后队列中相当高的共病负担的影响。CHF、高血压和类风湿疾病在nnp后医疗保险人群中更常见，是再入院[22]的独立危险因素。之前在这一领域的工作表明，最昂贵的再入院与术后感染、跌倒和僵硬[21]当然评估的密切监测NNP提供的这些重要领域更类似匹配的医疗保险队列代表了一个进一步研究的领域。与其他研究类似，我们发现在实施导航员项目后，医疗保险和私人支付者的指数住院时间都有所减少(分别为1.91vs2..39vs1.54)。增加水平与更高的再入院率和非家庭出院，这都是极其昂贵的[21,23]此外，独立于这些因素，莫洛伊等估计，减少住院后TJA1住院日占减少20%的增长成本联合替换全国2年至年[24]。然而，如上所述，一些人提出了一个经济效益延长住院后TJA避免出院康复或SNF[18]多个复杂但相互关联的因素，外科医生和他们的团队有机会利用患者的个人知识导航术后期间最具成本效益的方式。使用正式的护理协调途径来实现这一目标，我们观察到在一年内至少节省了5,,美元的成本。本研究有几个局限性。首先，回顾性队列研究固有的局限性适用。我们分析了一个在设定的时间段内的原发性TJA患者的连续样本。因此，不可能在nnp前组和nnp后组之间获得共病和人口统计学变量的匹配样本。然而，值得注意的是，nnp后组年龄较大，共病条件更多。这可能意味着我们实际上低估了与该项目相关的成本节约。我们还旨在通过多变量分析来减轻任何混杂因素。
在实施NNP之前，外科医生及其工作人员以门诊风险优化、咨询和出院计划的形式对EOC进行了管理。这可能会削弱所观察到的程序的效果。我们的研究并没有能力评估再入院或非在家出院的季节性差异，这是一个有待进一步调查的领域。我们的研究也没有评估理想的导航员工作量。从财务和导航员健康的角度来看，澄清这一点对程序优化都很重要。此外，我们的研究只评估了索赔成本，而不是设施、提供者或患者的真实成本。我们没有评估间接成本，包括缺勤时间。从CMS成本的角度对数据进行了分析。我们的研究结果是基于医疗保险患者，可能不适用于更年轻、更健康、有商业保险的患者群体。此外，我们的研究是在一个大容量的关节置换术中心进行的，结果可能不适用于没有资源或容量来支持这类项目的中心。
结论
在医疗保险受益人中实施初级THA和TKA后的NNP，每年至少显著节省了5,,美元的成本。观察到的每年节省的费用大约是该计划增加的费用的19倍。参与替代支付模式的提供者应考虑实施类似的项目，以降低成本提供高质量的关节置换术护理。
翻译者：髋关节五科邱寂楠护士
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