年延边州医保扶贫政策
一、基础信息
（一）医保扶贫对象是指哪些人
经扶贫部门精准识别后的建档立卡农村贫困人口（以下简称：贫困人口）。
（二）医保扶贫、大病兜底“五道防线”是什么？
1.基本医保是基础贫困人口县域内政策范围慢病门诊报销封顶线元，住院、门诊特殊疾病、特药保障额度累加封顶20万元。
2.大病保险是补充贫困人口大病报销起付线由元降至元，分段支付比例分别提高5%，取消年度封顶线。
3.医疗救助是辅助参保缴费资助，年对特困供养人员、孤儿给予全额资助，个人缴费0元；成年人给予元定额资助，个人缴费元；未成年人（含大中小学生、儿童）给予元资助，个人缴费40元。贫困人口中的特困供养人员、低保人员符合条件的可享受医疗救助阶梯式补偿
4.大病兜底是惠民贫困人口县域内住院和特病门诊治疗，实际报销至90%；慢病门诊报销比例报销至80%。
5.“一事一议”是保障贫困人口住院治疗经过前四项报销后，个人自付费用仍无力承担的，县市政府通过“一事一议”予以解决。
年底，实行现有的“五道防线”机制向“三重制度”（基本医保、大病保险、医疗救助）框架内有序平稳过渡。
二、报销比例
（一）普通门诊待遇
在一级（乡镇卫生院）及以下（村卫生室）医疗机构报销比例统一为50%（药品费用），报销额度元（基金支付限额为元=元*50%），在乡、村两级基层医疗机构通用，没有起付线（普通人群有起付线）。
（二）门诊慢病待遇
1.病种范围慢性支气管炎、肺纤维化、慢性阻塞性肺病、哮喘、慢性肺源性心脏病、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、慢性缺血性心脏病、风湿性心脏病、心力衰竭（心功能Ⅱ、Ⅲ级）、心内膜炎、慢性心包炎、心律失常（限房颤）、慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎、溃疡性结肠炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、脑动脉供血不足、慢性腹泻、慢性鼻（咽）炎、慢性鼻窦炎、糖尿病（饮食控制无效的）、痛风、脑出血（恢复期）、脑梗塞（恢复期）、高脂血症、子宫内膜异位症、中耳炎、慢性肾炎、脊柱退行性病变、恶性肿瘤镇痛治疗等32种疾病。
2.报销比例与封顶线在县域内二级及以下定点医疗机构报销比例为60%，年度封顶线为元。
3.兜底政策县域内规范就医实际发生的医疗费用,兜底报销至80%。
（三）特殊疾病待遇
41种特殊疾病，按照普通住院报销比例执行，一个参保年度内只计算一次起付线。
（四）普通住院待遇
1.基本医保贫困人口住院（含普通疾病、重大疾病、门诊特殊疾病）与城乡普通人员享有同等报销政策。
2.大病保险起付线为元，各分段费用在正常报销比例基础上提高5%，取消当年封顶线。
3.医疗救助贫困人口按所属身份类别享受相应救助政策。重点救助对象住院政策范围内个人自付费用大病保险起付线以上部分年度限额内救助比例不低于70%。
4.大病兜底对规范就医的贫困人口，住院实际发生的医疗费用兜底报销至90%。
※贫困人口医院诊疗的，原则上大病兜底不予保障。
※符合参保政策的县域外就医情形。符合在异地参加基本医疗保险的贫困人口，在参保地就医，所发生的医疗费用按参保地基本医保、补充保险执行。对个人自付部分符合政策规定的医疗费用，按政策规定可回户籍地报销。
※符合转院政策的县域外就医情形。对于超出县域内医疗机构诊疗能力，确需赴县域外医疗机构转诊治疗的贫困人口，医院出具转诊手续后，方可转往县域外相应医疗机构诊疗。
三、门诊统筹报销流程
（一）贫困人口普通门诊统筹医保报销流程
注释①有效证明包括身份证或户口本、医保卡、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等有效证明或证件。
②普通门诊统筹在二级及以下医疗机构报销比例统一为50%。年度内用药限额为元，报销额度在乡（镇）、村级定点医疗机构通用。报销费用范围对于家庭医生签约居民只报合规药品费用；对于未签约居民报销合规药品费用和一般诊疗费。家庭医生团队与贫困人口签约服务后，所提供基础性服务包中的一般诊疗服务，预约诊疗服务，转诊服务，中医辩证诊治，以及现场应急救护等服务内容的诊疗费用，通过基本医保基金分担政策给予全额保障。贫困人口在乡（镇）、村级定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇时，取消起付线。
（二）普通人口普通门诊统筹医保报销流程
注释①有效证件包括身份证或户口本、医保卡、扶贫部门等有效证明或证件。
②普通门诊统筹在二级及以下医疗机构报销比例统一为50%。年度内用药限额为元，报销额度在定点医疗机构医疗机构使用。报销费用范围对于家庭医生签约居民只报合规药品费用；对于未签约居民报销合规药品费用和一般诊疗费。与家庭医生团队签约服务后，所提供基础性服务包中的一般诊疗服务，预约诊疗服务，转诊服务，中医辩证诊治，以及现场应急救护等服务内容的诊疗费用，通过基本医保基金分担政策给予保障。非贫困人口在定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇时，县级起付线为元、乡（镇）级起付线为元、村级无起付线年度内用药限额元。非贫困人口可享受基本医保“两病”门诊用药保障待遇。
四、门诊慢病报销流程
（一）贫困人口门诊慢病报销流程图
注释①有效证件包括身份证或户口本、医保卡、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等有效证明或证件。
②门诊慢性病继续执行原新农合32种门诊慢病保障范围，报销费用范围包括药品、诊疗项目和医用卫生材料费用，基本医保对贫困人口在二级及以下医疗机构报销比例为60%，封顶线每人每年元。贫困人口可享受基本医保“两病”门诊用药保障待遇。贫困人口县域内规范就医实际发生的医疗费用，由大病兜底资金兜底报销至80%。
③实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
（二）普通人口普通门诊慢病报销流程
注释①有效证件包括身份证或户口本、医保卡等有效证明或证件。
②门诊慢性病执行18种门诊慢病保障范围，报销费用范围包括药品、诊疗项目和医用卫生材料费用，基本医保对非贫困人口在二级及以下医疗机构报销比例为60%，封顶线每人每年元。
③实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
五、门诊特殊疾病报销流程
（一）贫困人口门诊特殊疾病报销流程
注释①有效证件包括身份证或户口本、医保卡、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等有效证明或证件。
②门诊特殊疾病统一按住院政策标准执行，其中属重大疾病病种的，可参照重大疾病住院报销比例支付。
③贫困患者城乡居民大病保险起付线降为元，各分段费用在正常报销比例基础上提高5%，取消当年封顶线。
④对规范就医的贫困人口中，门诊特殊疾病医疗费用由大病兜底资金兜底报销至90%。
⑤实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
（二）普通人口门诊特殊疾病报销流程
注释①有效证件包括身份证或户口本、医保卡等有效证明或证件。
②门诊特殊疾病统一按住院政策标准执行，其中属重大疾病病种的，可参照重大疾病住院报销比例支付。
③非贫困患者城乡居民大病保险起付线为元。
④实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
六、住院报销流程
（一）贫困人口住院报销流程
注释①有效证件包括身份证或户口本、医保卡、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等有效证明或证件。
②贫困人口住院（含普通疾病、42种重大疾病、门诊特殊疾病）与城乡普通人员享有同等基本医保报销比例。
③贫困患者城乡居民大病保险起付线降为元，各分段费用在正常报销比例基础上提高5%，取消当年封顶线。
④对规范就医的贫困人口中，住院（含特药费用），由大病兜底资金兜底报销至90%。
⑤县域内定点医疗机构贫困人口住院执行“先诊疗，后付费”，市（地）域内推进“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
（二）普通人口住院报销流程
注释①有效证件包括身份证或户口本、医保卡等有效证明或证件。
②非贫困患者城乡居民大病保险起付线为元。
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（来源：延边医保公共服务）
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