微课堂丨杨艳敏冠心病患者抗栓治疗新进展

血栓形成是引发冠状动脉粥样硬化及其并发症的重要因素，抗栓治疗已成为冠心病管理的重要基石。随着循证医学证据的不断出现，对抗栓治疗的策略和药物选择方面给予了更多的证据支持。本期微课堂中，中医院杨艳敏教授梳理了冠心病抗栓治疗的最新进展。本小节内容主要介绍新型口服抗血小板药物优势地位的奠定历程。

一.抗栓治疗的漫长探索

1.ISIS-2研究：阿司匹林地位的确定年公布的ISIS-2研究是一项多中心、随机、双盲、2*2析因设计、安慰剂对照的临床试验，评估可疑急性心梗后静脉内使用链激酶（SK）、口服1个月阿司匹林或同时使用两种治疗对患者长期生存的影响。纳入1.7万余例患者，中位随访15个月。图1.ISIS-2研究设计。研究发现，无论是链激酶还是阿司匹林，均较安慰剂降低患者35天内血管性死亡风险。图2.ISIS-2研究主要结果。

2.ATT荟萃分析：阿司匹林剂量探索

年抗栓试验协作组发表的一项荟萃分析，共纳入项随机临床试验。分析发现，阿司匹林30~50mg/d的剂量即可使环氧化酶-1（COX-1）完全失活，并抑制血栓素的产生。高危患者中（急性卒中除外），更高剂量的阿司匹林并未显示能够更好降低血管事件风险。另外，急性冠脉综合征（ACS）患者中，无论是否联合氯吡格雷，随着阿司匹林剂量的增加，出血风险均显著增加。图3.ATT荟萃分析结果。3.CURE研究：抗血小板治疗进入DAPT时代CURE研究纳入1.2万余例急性发作24小时内的NSTE-ACS患者，随机分组后分别给予阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林单药治疗3~12个月。主要终点为心血管死亡、非致死性心梗或卒中组成的复合终点。研究显示，在阿司匹林基础上联用氯吡格雷，可使主要终点事件显著减少20%（RR0.80，95%CI0.72~0.9，P0.），但大出血发生率显著增加，同时未能进一步降低患者心血管死亡风险。图4.阿司匹林联合氯吡格雷治疗显著减少缺血事件，但大出血增加。4.TRITON-TIMI38：临床事件减少，出血增多TRITON-TIMI38研究在30个国家进行，纳入近1.4万例PCI术后中高危ACS患者，随机分入普拉格雷+阿司匹林组、氯吡格雷+阿司匹林组，主要终点是心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的复合事件。结果发现，普拉格雷组较氯吡格雷组显著减少15个月时缺血事件，但显著增加致死性出血风险，同时并未降低心血管死亡风险。图5.普拉格雷组显著减少主要终点事件，但心血管死亡风险未降低。

二.抗血小板治疗面临的挑战

　　经过一系列漫长的探索，抗血小板治疗依然面临较多的问题。首先，氯吡格雷起效慢，疗效变异性大，无法确保每位患者都能得到及时、充分的血小板抑制；其次，尽管普拉格雷较氯吡格雷可进一步减少缺血事件，但同时增加主要出血包括致死性出血风险；此外，氯吡格雷或普拉格雷联合阿司匹林治疗并没有显著降低ACS患者心血管死亡风险。

三.新型口服抗血小板药物奠定优势地位

　　面对上述种种问题，在不断探索中研发出了替格瑞洛。与氯吡格雷相比，替格瑞洛可以快速、充分、可逆地抑制血小板聚集，且不受基因型的影响，是一种起效快的抗血小板药物。

PLATO研究：替格瑞洛比氯吡格雷疗效更优

PLATO研究为国际多中心、前瞻性、随机对照试验，纳入1.8万余例ACS住院患者，研究设计如下图。图6.PLATO研究设计。结果表明，替格瑞洛较氯吡格雷早期即显著减少ACS患者主要终点事件，并持续至12个月，且心血管死亡和全因死亡风险也显著降低。此外，两组间PLATO主要出血发生率无显著差异。图7.替格瑞洛组主要终点事件、死亡风险显著降低。PLATO研究的结论被国内外权威指南广泛引用，均优先推荐替格瑞洛，至此新型口服抗血小板药物奠定优势地位。专家简介

杨艳敏，教授，博士生导师，中医院心内科主任医师，心内科急重症中心主任，胸痛中心主任，19病区主任，急诊室主任。

·欧洲心脏病学会专家会员（FACC）

·中国生物医学工程学会心律分会全国委员（第八届）

·中国生物医学工程学会心律分会急症工作委员会副主委

·中国生物医学工程学会心律分会女性心律失常工作委员会副主委

·卫计委脑卒中防治专业委员会房颤卒中防治专业委员会副主委

·北京医学会血栓与止血分会副主委

·中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组委员

·中国高血压联盟第四届理事会理事

·北京心脏学会常务理事

·中国医促会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委

·中国医药生物技术协会心电学技术分会全国委员

·卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员

·中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员

·中国女医师协会心脏与血管专家委员会委员

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