舒兰市医疗保障局行业扶贫政策解读
舒兰市医疗保障局
行业扶贫政策解读
一、什么是“一站式”结算服务?
答:基本医疗保险、大病保险、医疗救助以及建档立卡贫困人口的大病兜底通过统一窗口、统一信息平台实现“一站式”结算。
二、什么是县域内“先诊疗、后付费”的结算机制？
答:符合规定要求的患者入院就诊时持医保卡、有效身份证(户口本)和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等有效证明(证件),无需交纳住院押金,即可住院治疗;出院时,仅需交纳个人应承担的医疗费用部分,即可办理出院。
三、“先诊疗、后付费”的结算机制对象都是哪些人?
答:参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡的贫困人口、农村特困人员和低保对象。
四、“五提高”是什么?
答:1、提高常见慢性病门诊报销比例。对患有32种常见慢病的贫困患者,在县域内县级、乡级新农合定点医疗机构,慢性病门诊报销比例在年基础上提高5个百分点,提高到65%,封顶线提高到每人每年元。
2、提高特殊疾病门诊的报销比例。对患有42种特殊疾病的贫困患者,在省内县级、市级、省级定点医疗机构就诊时,低比例起付段以上报销比例在年基础上提高5个百分点,分别达到85%、65%、60%,其中属于重大疾病病种的,在县级、市级、省级定点医疗机构就诊的,报销比例分别是85%、70%、70%;儿童“先天性白血病”、“先天性心脏病”和妇女“宫颈癌”、“乳腺癌”,在省级、市级定点医疗机构低比例起付段以上按75%的比例报销。
3、提高住院患者的报销比例。贫困参合患者在乡级、县级、市级、省级定点医疗机构治疗的,低比例起付段以上报销比例在年基础上提高5个百分点,分别是95%、85%、65%、60%。
4、提高重大疾病补偿比例。对患有42种重大疾病的贫困患者,在乡级、县级、市级、省级定点医疗机构住院的,低比例起付段以上报销比例在年基础上提高5个百分点,分别是95%、85%、70%70%。其中,儿童“两病”、妇女“两癌”在省级、市级定点医疗机构低比例起付段以上按75%比例报销。
5、提高大病保险报销比例。大病保险的起付线降至元;取消当年大病保险的封顶线。
备注：
农村居民32种常见慢性病病种
1、慢性支气管炎
2、肺纤维化
3、慢性阻塞性肺疾病
4、哮喘
5、慢性缺血性心脏病
6、高血压（ⅡⅢ期）
7、慢性缺血性心脏病
8、风湿性心脏病
9、心力衰竭（心功能ⅡⅢ级）
10、心内膜炎
11、慢性心包炎
12、心律失常（限房颤）
13、慢性胃炎
14、胃溃疡
15、慢性肠炎
16、溃疡性肠炎
17、慢性胆囊炎
18、慢性胰腺炎
19、脑动脉供血不足
20、慢性腹泻
21、慢性鼻咽炎
22、慢性鼻窦炎
23、糖尿病（饮食控制无效）
24、痛风
25、脑出血（恢复期）
26、脑梗塞（恢复期）
27、高血脂症
28、子宫内膜异位症
29、中耳炎
30、慢性肾炎
31、脊柱退行性疾病
32、恶性肿瘤镇痛治疗
42种特殊疾病病种
1恶性肿瘤放化疗
2白血病
3骨髓增生异常综合征
4血友病
5原发性血小板减少性紫癜
6脑瘫
7器官移植抗排异治疗
8血管支架植入术后
9心脏换瓣膜术后
10造血干细胞移植术后
11胃息肉内镜治疗
12痔疮门诊手术治疗
13肾、输屎管结石(体外冲击波碎石)
14甲状腺功能亢进(减退)(药物治疗)
15乳腺癌(内分泌治疗)
16前列腺癌(内分泌治疗)
17病毒性肝炎
18肝豆状核变性
19肝硬化
20结核病(免费项目除外)
21外阴白斑
22肾功能不全透析治疗①
23肾病综合征
24血吸虫病
25克山病
26囊虫病
27大骨节病
28再生障碍性贫血
29布鲁氏菌病
30手足口病
31帕金森氏病
32癫痫
33风湿(类风湿)性关节炎
34重性精神病
35强直性脊柱炎
36银屑病
37结肠(直肠)息肉内镜治疗
38重症肌无力
39白癜风
40系统性红斑狼疮
41艾滋病
42儿童苯丙酮尿症②
注①:肾功能不全透析治疗——慢性肾功能不全(终末肾病）门诊血液透析采取按次定额付费办法,省(市)级定点医疗机构门诊血液透析,每次限价元,新农合定额补助元;县级定点医疗机构门诊血液透析,每次限价元,新农合定额补助元。门诊血液透析包括:碳酸液或醋酸液透析、导管穿刺针、滤器、透析液、血透监测、肝素钠和生理盐水等(各县市区可增加项目内涵但不得减少项目)。终未肾病门诊血液透析治疗每周不超过3次,超出次数新农合不予补偿。门诊腹膜透析的透析液每袋最高限价40元,按照同级定点医疗机构的住院补偿比例,年度累加予以报销。
②儿童苯丙酮尿症—将0~14周岁苯丙酮尿(PKU)(包括四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症)患儿纳入特殊疾病门诊统筹补偿范围。治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品(不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等)、专用药品(盐酸沙丙蝶呤片、L---多巴、5-羟色胺)以及血苯丙氨酸检测等费用纳入新农合报销范围。按照同级定点医疗机构的住院补偿比例给予报销年度个人累计补偿总额不超过元。
五、如何提高贫困人口特药待遇？
答:使用谈判特药的贫困人口,职工医保、居民医保个人先行自付比例分别降至15%、25%,特药在门诊支付时不设置起付线。
六、什么是大病兜底?
答:建档立卡贫困人口享受住院及特殊疾病门诊只需支付实际发生总医疗费10%慢病只需支付实际发生总医疗费用20%的兜底保障待遇。
七、什么是建档立卡贫困人口医疗保障的五道防线?
答:第一道防线:基本医疔保险,即新型农村合作医疗。
第二道防线:新农合大病保险,指居民因患疾病发生的高额医疗费用,在新农合报销后,人寿保险公司在全年未参与报销的医疗费累加进行二次报销。
第三道防线:医疗救助,是指医保、卫生健康、民政等部门等社会各界给与的救助。
第四道防线:大病兜底,即农村建档立卡贫困人医院住院报销比例为90%;特殊疾病门诊报销比例为90%;慢病门诊报销比例为80%。
第五道防线:“一事一议”兜底,是指各项医疗救助政策报销后仍有困难的农村贫困人口,个人申请,通过市扶贫办“一事议”方式予以解决。
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