盛诺一家
来源：浙南医学影像与介入报
作者：宋晶晶医师，医院、医院、温州医科大学附属五院影像诊断与介入微创中心的医学硕士
原标题：美国克利夫兰医学中心学习有感
克利夫兰诊所，是我们盛医院之一。在《美国新闻与世界报道》近期公布的-16医院排行榜中，克利夫兰诊所位列第一，而且自年以来它始终是该领域的第一，其心血管中心是美国最大的心血管疾病治疗中心，每年心脏和血管疾病患医院中是最多的，其中有很多就是来自我们盛诺一家转诊的中国患者。
年4月，经过各种考核后，受导师委派，我非常荣幸的来到美国克利夫兰医学中心(ClevelandClinicFoundation,CCF)进行为期三个月的进修学习。3个月的时间转瞬即逝，驻足回首，获益匪浅，感慨颇多。
一、关于克里夫兰医学中心克利夫兰医学中心是美国顶尖的非盈利性综合医疗机构，成立于年，位于俄亥俄州克里夫兰市。该中心已医院综合排名第四，心血管专业已连续19年位列全美第一，全球首例冠脉搭桥由该院完成。该中心集医疗服务、学术研究及教学于一体，目前共有雇员约名，其中staff约名，加上resident和fellow约人，涉及个医学专业及附属专业，治疗来自全美50个州及世界80多个国家和地区的患者，每年平均接受病人万人左右，手术量为7万台左右；有自己的研究所（LernerResearchInstitute）和医学院，研究所约有多名研究人员，年度总研究经费超过2.5亿美元；医学院每年只面向全美招收约40名医学生。
克利夫兰医学中心的学科并非按治疗方式划分（如内科、外科等），而是按照系统、疾病来划分。例如影像中心（ImagingInstitute）划分为腹部影像，乳腺影像，心血管影像，eRadiology，医学物理学，骨骼肌肉放射学，神经影像，核医学，儿科放射学，放射信息学，胸部影像学，血管与介入放射学等，也就是将同一系统疾病的各个科室聚集在一起。这样不仅方便患者就医，而且容易促进各科室的沟通协作。因为面对的都是相同的疾病，即使治疗手段不同，医生们可对于疾病的认识、知识更新得以经常交流，从而实现共同提高。
有趣的是在CCF有这样一个特殊的部门-ArtsMedicineInstitutewascreatedforthepurposeofintegratingthevisualarts,music,performingartsandresearchtopromotehealingandtoenhancethelivesofourpatients,families,visitorsandemployees，也就是这个部门整合了视觉艺术、音乐、表演艺术及研究，以促进患者病情恢复，改善病人、家属、来访者及员工的生活质量，医院大厅经常会看到钢琴、小提琴、萨克斯及舞蹈演出，医院各个角落都布满壁画、工艺品等。
实际上，有效的沟通合作是建立在专业化的基础之上。专业化、标准化是这里的另一特点。每个医生处理的疾病谱并不广，但对自己的专业理解得非常深入细致，使得医生间的交流顺畅、深入。而不同医生对疾病的认识、处理又比较一致，不会造成太大的冲突。病理科虽然要面对全院的病例，但进行了亚专科的划分。每个医师只诊断1-2个专业的疾病，从而能对这个系统的疾病有深入细致的认识，更好地服务于临床。不仅是医生，护理人员、医技人员、辅助人员都有明确的岗位划分，各司其职，与自己岗位无关的事情都有另外岗位的人做。这样，整体工作就扎实、有序、高效。
二、我所了解的介入科CCF的介入科与神经介入合并一起，统称神经血管介入科，科内有7台西门子DSA机器，其中主要有2台大的DSA做神经介入，4台做肿瘤及血管介入，1台透视机做腰穿等常规小手术。不考虑神经介入，科内没有独立病房，科内有4张床，称为Recoveryroom，这是术前病人等待休息的地方。每台手术一般都是stuff单独完成，没有助手，只有技师跟护士陪同，协助完成手术，偶尔有resident或fellow跟台，术前准备工作完全由技师和护士完成，技师调试好机器包括摆位、打好角度，护士负责铺巾、准备手术器械等，术前工作准备好后通知主刀医师开始手术，整个手术过程中，护士跟医师一起穿铅衣上台，负责给医师提供器材等，当然技师负责摆弄机器、造影，他们可以很熟练的把机器调到你想要的任何位置和角度，这里需要说明的是，大部分的手术都是在全麻下进行，所以经常会看到麻醉科医生在手术室陪同，而且staff在术中尽量避免连续踩线，就像点片一样观察导管穿刺针的位置。术后医师写手术记录，有意思的是他们都用语音识别器（像遥控板），对着麦克风讲，再校对，识别精准，效率非常高。
三、所开展的部分有意思的手术由于病员来自全世界很多不同的国家，所以在这里经常可以看到非常罕见病例。先说下机器，除了小的C臂机外，大的C臂（连着B超机）都有4个屏幕，分别是实时显示超声图、透视、DSA和Dyno-ct（就是增强CT），所有的穿刺都是在超声引导下做的，经常会看到术中行Dyno-ct扫描，可以明确血管位置、栓塞的效果等，术后拔鞘全用封堵器，不需要加压包扎。当然有的机器有8个屏幕，有幸在分院看神经外科做介入时见到了。
当然他们对病人的隐私保护工作也做的非常很好，轻易不会让外人拍照，有些手术记录没用，就塞进一个特殊的垃圾箱，这个垃圾箱只有个像信封一样的开口。
1中心静脉置管（centralline）：跟我们不同的是，这里所有的centralline都是在DSA下做的，这是比较常规的手术，很多手术都是在此基础上做的。
2胃造瘘Radiologicallyplacedgastrostomy(RIG)：由于病人都是在MODERATESEDATION的状态下治疗，所以配合都很好，也不存在疼痛的问题，就是中度镇静止痛状态下，对于神经内科脑卒中患者，伴有食道吞咽功能障碍，鼻饲留置胃管的，这个治疗再合适不过了，DSA引导下直接经皮经胃穿刺，置入胃管，再与腹壁缝合，外接引流袋，整个过程约10-15min时间。
图示胃管及相关材料
3经颈静脉测定门脉压力及肝穿刺活检术（selectivehepaticvenogkaphywithpressuremeasurementandtransjugularliverbiospy）：主要是肝硬化的患者进行穿刺活检测定门静脉压，即B超引导下经颈静脉引入导丝至右肝静脉远端造影，确定位置后置入球囊导管，扩张球囊阻断血流并测定肝静脉游离端楔压，退出导管至右腔静脉开口处测游离压，计算门静脉压力，退出球囊导管，引入穿刺针至肝静脉中段水平，在旁路进行穿刺活检。这样可以了解肝硬化的程度，而且减少出血，特别是凝血功能差的病人。
4经皮肝穿刺胆道引流PTCD：过程大致与国内相同，区别在于：病人基本都是在全麻下进行，经皮穿刺时同时进入两根针，一根直接穿入门静脉主干，主要进行造影定位，另一根沿着门静脉末端分支回流方向进行穿刺。
5经颈静脉肝内门体静脉支架分流术TIPSS:过程大致相同，经颈静脉穿刺引入导丝，将导管置入肝右静脉，不同的是进行了门静脉的二氧化碳造影，然后进行穿刺，植入支架等。
当然还有很多case不做赘述，比如静脉输液港置入PORT，肝癌伴门脉癌栓的病人一般通常是经肝动脉注射放射性微球铱90，盆腔淤血综合征、肺多发血管瘤栓塞术、肾造瘘、下肢多发血管畸形、双侧肾上腺静脉采血（内分泌科医生做）等。
四、关于医疗费用在CCF，病人的所有开支主要依靠医疗保险，报销的比例也是根据所购买的保险所决定的，购买的保险等级越高，报销比例也越多，当然，并不是所有的人都买的起很好的医疗保险的，但是你要知道，美国的国民福利也是非常优越的，对于贫穷的人国家有最基本的福利保障，这些福利保障也主要来自国民税收。同时，医生也一样，医院每年会给医生购买保险，承担医疗风险，这样有了医疗事故，风险主要由保险公司承担。所以在美国，你很少看到有保险公司员工向你推销保险。正因为存在这样的体制，对于医生而言，通常不会考虑病人的成本问题，他们只需要考虑如何治疗才能最有利于病人，所以在这里就医，费用及其昂贵，做个腰椎MRI大概美金左右，还要提前预约，至少等3个月以上，用个血管封堵器美金左右，急诊就不用说了，成本加倍，只要救护车出门，就美金起步，直升机就更不用说了。整体而言，整个大的医疗发展环境最起码目前并不适合国内的国情，政府也一直承担着巨大的压力。
五、关于医生收入与执业环境在美国，医生属于高收入群体，跟律师、教师一样，有人经常调侃堪比奥巴马的收入，也确实如此，但是如果在美国当医生，如果要真正融入白人的圈子，着实不易，除非你有斐然的成就。我身边不乏想留美从医的人员，如果真要如此，就要考取美国执业医师执照，从零开始，也许是文化、生活等各方面的差异，我个人并不认同这种做法。不过，要谈起执业环境，那明显要优于国内，首先，美国的人口相对较少，可谓真正意义上的地广人稀；其次是整体人文素质较高，患者大多非常信任医生，医生这个职业本身也受人尊重；再者患者通常不存在经济方面的问题，医生也不必担忧，医院也并非盈利性机构，所以医患矛盾相对少很多，一有患者或家属出现纠纷趋势就会5分钟之内被配备枪支等全副武装的保安带走，医生的就医环境绝对是安全、舒适及优雅的，如下：
医院相对封闭，天桥上专设电瓶车，对于行动不便的人员随时可以拨打电话要求护送，同时天桥等通道各处都设有心电除颤仪，以备急用。医院餐厅有McDonald’s、subway、starburks、Sushi、FriedRice等不同口味的配餐。同时，医院天桥通道连接五星级宾馆，以满足患者家属住宿要求，宾馆内设有可以容纳人的会议室。当然通道可以直接通向停车库，患者及家属主要停车在车库底层，方便患者就医。门诊配备沙发电视，另有免费的咖啡红茶等等。
六、感言1强大的工业基础在美国，避开医疗不说，他们用的任何材料都是一流的，国民的衣食住行，大到House，小到垃圾桶、餐巾纸等。在科里，医生具备最先进的仪器、设备以及各种材料，比如各种长度、角度的导管，各种型号的鞘、穿刺针等，医生会根据病情选择最适合病人的材料。当然，器械商时常会与医生沟通，及时反馈，了解医生的需求，不断的改进材料。所有的这一切都体现了美国强大的工业基础。
2人文精神诚信敬业、注重细节，之所以有强大的工业基础，除了资本的原始积累外，这与老外的做事风格也是息息相关的。首先是诚信问题，我个人觉得也是最关键的问题，有了诚信，做任何事情才有保障，比如说坐公交车、火车都是自觉买票，停车费也是自己在咪表上交等等，所以医生才能得到尊重，病人也信赖医生，形成良性循环。最能体现敬业精神的莫过于护士，手术期间护士穿着铅衣跟医生一起从一而终，术前为医生准备器材，铺巾，观察病人的生命体征，一站就是一天，技师有时也得跟台，他们对手术的了解有时不亚于医生，他们知道医生的这台手术需要什么器械，需要把机器摆在什么位置等等。当然医生也不例外，有时一台手术经常需要做5-7个小时，中途不吃、不喝，偶尔间隙去趟卫生间，回来换了手术衣继续，他们不轻易放弃，非常敬业。再有就是注重细节，一台手术之所以花费了很大的时间、精力，主要是因为他们非常专注，注重细节，锲而不舍，追求完美。也许你会认为老外死板，做事按部就班，但是正是这样的医疗体制也最大程度的保护了医生的医疗安全，医院及医生自己购买的医疗保险所承担，而且你不得不承认老外的敬业精神，感觉到他们每天都在进步。
三个月的时间转瞬即逝，期间还参加了极富盛名的全美SIR大会，还与华盛顿大学的终身名誉教授杨晓明老师（时任浙医院放射科主任）进行短暂的会晤……，恍惚间时差还没倒过来就回去了，但此次赴美学习经历令人终身难忘，不医院软件、硬件环境及条件运行机制，同时对美国医疗体制和医生执业环境有所了解，对美国文化有一点感悟……！在此，医院领导和我的导师能给我这次宝贵的机会，让我开阔了视野，增长了知识，谨以此文与大家共享！
想了解更多？