论中国ACS患者联合强化降脂策略的重要性

众所周知，急性冠脉综合征（ACS）的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块破裂导致血栓形成，LDL-C在该过程中起到了重要作用。49项RCT研究的荟萃分析1及相关研究2显示：降低LDL-C有效减少主要血管事件风险，LDL-C达标使患者获益，且降低LDL-C是使患者心血管获益的决定因素，与采取的降脂治疗方式无关。

现对于ACS患者，国内外指南（图1--）提出的LDL-C达标标准亦愈加严苛，治疗策略也是有所不同。

ESC/EAS定义的极高风险3：确诊的ACS；心肌梗死；既往接受过PCI/CABG的冠状动脉重建术或其他动脉血管再生术；卒中及短暂性脑缺血发作；外周血管疾病；糖尿病伴靶器官损伤或吸烟、高血压等危险因素；严重的慢性肾病；SCORE≥10%;

ESC指南极高风险患者4：推荐LDL-C水平1.4mmol/L且基线水平降幅≥50%；

中华医学会定义的极高危5:即临床上诊断为ASCVD，包括：ACS；稳定性冠心病；血运重建术后；缺血性心肌病；缺血性卒中；短暂性脑缺血发作；外周动脉粥样硬化病等。

急性冠脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识6推荐对于ACS合并高风险因素*的患者：LDL-C降低至1.4mmol/L以下且较基线降幅超50%。

图1

中外权威指南4，5，6，7（图2）对他汀起始剂量推荐有所不同，中国患者推荐起始使用中等强度他汀治疗：ESC指南推荐4-所有无他汀不耐受记录的ACS患者应尽早启动或持续使用高强度/最大耐受强度他汀治疗；中国成人血脂异常防治指南5及急性冠脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识推荐6-ACS患者起始宜使用中等强度他汀，根据个体调脂疗效与耐受情况，适当调整剂量，若LDL-C水平不能达标，可考虑联用其他调制药物，如依折麦布、PCSK9抑制剂。

图2

策略一：他汀类药物（中高强度他汀）

作为主流的调脂药物，他汀是ACS患者的基础治疗方案。大规模研究显示，他汀可用于冠心病的一级和二级预防，显著降低ACS患者的事件发生率及死亡率。但是单药他汀降脂治疗在剂量翻倍情况下可多降6%低密度胆固醇脂蛋白，继续增加剂量不会产生更大效果。LDL-C降幅有限，达标率低。大剂量他汀治疗较中等剂量他汀增加新发糖尿病风险达12%且不良事件发生风险显著高于中等剂量治疗。

对于极高危的ACS患者，不仅需要大幅度降低血脂，更需要降低心血管事件，若联合用药治疗则可能产生更强的降脂作用。同时国外研究也在

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