青少年患者反复晕厥发作假性心动过速
来源：循环在线
本期心电病例来自医院心血管内科洪葵教授和美国Lankenau心脏中心严干新教授年2月28日在线发表在JAMAInterMed上的病例，题目为“PseudotachycardiainaTeenagerWithRecurrentSyncope”，第一作者为医院心血管内科胡金柱教授。
病例摘要
1名青少年因尿路感染在儿科病房住院治疗，既往心肌病和反复晕厥病史。自入院起给予左氧氟沙星、美托洛尔和缬沙坦治疗。住院第3天，患者尿路感染症状好转，准备出院。但患者突发晕厥，伴癫痫样症状、伴尿失禁。经短时间胸外按压联合经鼻插管吸氧后患者恢复意识，血压为86/45mmHg，指氧饱和度95%，及时12导联心电图如图所示。床边二维超声心动图显示双房扩大、左室肥厚、射血分数为47%、无心包积液。
问题：心电图显示什么心律？下一步如何诊疗？
图患者晕厥后及时12导联心电图
心电图解读
初步阅图，12导联心电图显示2种QRS波形的心动过速，窦性P波消失。2种QRS波规律出现，看似独立，较窄QRS波频率为bpm，较宽QRS波群频率为31bpm。这种心律可能是室上性心动过速伴P波埋在QRS波，或者加速的室性自主心律伴室性并行心律。然而，仔细阅图发现，2种QRS波几乎不可能同时出现在同一个心室中。较窄QRS波与较宽QRS波之间的偶联间期为90~ms，明显短于bpm下的心室有效不应期。即：前一次心室搏动的有效不应期内，心室不可能再次兴奋；除非同一心室内存在电隔离的2种节律，这种情况极为罕见。较窄QRS波实际上是较大P波。综上，患者患有完全性房室阻滞。
临床诊疗过程
由于初步诊断为室性心动过速，所以最初静脉注射胺碘酮抗心律失常。纠正诊断为完全性房室阻滞后停用，紧急放置经静脉临时起搏器，加用美托洛尔。但术后患者仍处于完全性房室阻滞。考虑患者反复晕厥及无可逆原因的完全性房室阻滞病史，遂植入双腔永久起搏器。随访7年，患者未再发作晕厥。
讨论
初步误诊为心动过速原因主要是P波振幅异常增大且紧跟与P波方向相反的心房T波，而心房复极通常在ECG上不显示波形。但简单的床旁检查（包括听诊闻及心音明显减慢和脉搏血氧仪显示脉搏波减慢）是诊断完全性房室阻滞的辅助线索。此外，心音、脉搏波和心电图QRS波同时出现，可进一步支持该诊断。
波幅高达8mm及以上的P波加上明显的房性T波，可能提示单纯性右房明显增大或者合并双房增大。床边二维超声心动图显示左、右心房测量值分别为42mm和38mm，明显超过同龄人在左心室肥厚情况下的正常上限。这些超声心动图表现与肥厚型限制性心肌病相一致。本病例给我们的启发是，明显双房增大所致P波可异常高大，易误判为QRS波，尤其是同时存在显著心房T波时。如若不能认识到这一要点，极易将完全性房室阻滞误诊为室性心动过速。如果采用静脉注射胺碘酮或直流电复律，可能会有致命风险。
要点
双房明显扩大所致显著窦性P波伴心房T波的快速窦性心律伴完全性房室阻滞易误诊为室性心动过速。临床紧急情况下，常常被忽略的包括听诊心音和脉搏血氧仪的脉搏波在内的简易床旁信息可用于鉴别诊断。
文献来源
doi:10.1/jamainternmed..
专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委。
承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMAInterMed、RedoxBiology、Stroke、CirculationAE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，H指数23，总引用次数次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。
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