围手术期心梗心肌损伤的病因和预后

PMI病因与预后

非心脏手术后围手术期心肌梗死/损伤(PMI)是常见的非预期并发症，与术后死亡率相关。PMI并不是一种同质性疾病，而是具有多种不同潜在病因的综合征，包括斑块破裂引起的1型心肌梗死(T1MI)，和低血压和贫血引起的供需失衡所致的2型心肌梗死(T2MI)。此外，脓毒症等心外原因造成的心肌损伤也可能是原因之一。要采取有针对性的预防和/或治疗干预的先决条件，首先需要更好地了解潜在病因。

因此，我们在一项多中心研究中，通过在常规临床护理系统中插入PMI筛查系统，前瞻性地定义了PMI的病因学。评估30天内PMI病因相关的全因死亡率和主要不良心血管事件(MACE)(包括心血管死亡、3天后心肌梗死、急性心衰、致命性心律失常)。本研究根据预先试验(基线-PMI[非心脏手术后围手术期心肌损伤的发生率和结局];NCT)，本试验经当地伦理委员会批准。

入选及定义

从年到年，我们前瞻性地筛查了在3家医院(医院、医院、圣保罗INCOR心脏研究所)进行例非心脏手术的例患者。如果患者术后计划住院时间超过24小时，且被认为存在风险增加(年龄≥65岁或≥45岁，有冠状动脉疾病、外周动脉疾病或中风病史)，则纳入该研究。

术前和术后1、2天测定高敏感肌钙蛋白T(hs-cTnT)(医院)和敏感心肌肌钙蛋白I(s-cTnI)(医院)。

PMI被定义为术后3天内hs-cTnT、s-cTnI绝对值较术前增加（hs-cTnT增加≥14ng/l和s-cTnI增加≥45ng/l，两种检测的第99百分位）。若缺乏术前检测数据，术后数值需升高2倍（其中有例患者)。

由2名独立医师根据住院期间获得的所有临床信息进行PMI的病因判定和分层:

1.心外疾病，如严重脓毒症、肺栓塞或心脏创伤;

2.心脏，进一步细分为T1MI、快速性心律失常或AHF;或其他等；

3.心脏，可能是2型心肌梗死(lT2MI)，排除上述原因素，有记录到或疑似严重低血压或贫血。

当冠状动脉造影显示斑块破裂或狭窄，需要血管重建和/或(如果由于支架禁忌症或患者拒绝未行冠脉造影)临床高度怀疑时，判定T1MI。心电图显示心动过速≥次/分判定为心动过速。AHF被判定为有充血迹象、使用静脉利尿剂改善症状或钠尿肽明显升高的病例。

相关结果

总的来说，在5,例手术中有例发生PMI(15.1%)。总体组、PMI组和no-PMI组中，术前和术后hs-cTnT浓度峰值分别为14和18、28和64、12和15ng/l。术前和术后hs-cTnT浓度峰值与死亡和MACE相关(例如，术前hs-cTnT14ng/l的30天死亡率:HR:5.6;95%CI:3.4-9.3，对于术后峰值hs-cTnT28ng/l:HR:7.2;95%CI:4.8-11.0)。

55例患者(6.5%)被判定为T1MI,39例患者(4.6%)被判定为心动过速，35例患者(4.1%)被判定为AHF,例患者(13.1%)出现心脏外因素，例患者(71.7%)被判定为lT2MI。

PMI病因与死亡率和30天内的MACE事件相关性，通过使用kaplanmeier估计，根据Cox比例风险分析(包括年龄、欧洲心脏病学会/欧洲麻醉手术风险协会,修订后的心脏风险指数,外科紧迫感,和术后并发症(脓毒症,中风,或出血)调整风险比率。在结果分析中，我们只纳入患者一次。本报告中提出的95%CIs没有因多样性而进行调整;因此，从这些统计数据中得出的推论可能是不可重复的。

例患者中例(99.9%)完成随访。尽管与无PMI的患者相比，所有PMI病因都使死亡率升高(1.6%)，但不同病因之间出现了实质性的死亡率差异:12%(aHR:3.3;T1MI的95%CI:1.4-7.8)，18%(aHR:4.6;95%CI:1.9-12.5)对于快速性心律失常，28%(aHR:9.7;95%CI:4.3-22.1)对于AHF，28%(aHR:6.4;95%CI:3.6-11.3)对于心外因素,4.7%(aHR:1.9;95%CI:1.2至3.2)对于lT2MI。MACE(T1MIaHR:9.7;95%CI:5.1~18.4;快速性心律失常:8.0;95%CI:3.6至18.0;AHFaHR:17.0;95%CI:8.6~33.8;心外因素aHR:9.2;95%CI:5.3~16.2;lT2MIaHR:2.6;95%CI:1.7~4.1)。

图A:根据PMI的病因进行分层，术后30天的全因死亡率曲线（校正危险比）。

图B:术后30天的主要不良心脏事件(MACE)发生率

显示了不同时期不同病因所致PMI发病率的差异。MI=心肌梗塞。

结论

总之，T1MI仅占所有PMI的6.5%。不同病因导致的PMI，在发病率和预后方面存在显著差异。快速心律失常、AHF和心外因素所致PMI死亡率比T1MI高。

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