李俊峡中高危冠心病患者介入治疗与抗血小板
冠心病介入治疗技术和材料的迅速发展显著提高了治疗效果，并且明显改善患者中、远期预后。然而，针对高危复杂病变患者，介入治疗的成功率和远期生存率不仅取决于手术操作，还与积极的药物治疗和生活方式干预密切相关。本期《门诊》杂医院李俊峡主任，根据其丰富的临床经验分享中高危患者的介入治疗策略和抗血小板治疗选择。
《门诊》：中高危冠心病患者介入治疗的适应证应如何选择？除了操作因素，影响中高危患者术后生存的因素有哪些？应如何积极干预？李俊峡主任：随着人们生活方式的改变，目前我国冠心病患者日益增多。通过冠心病危险分层，临床上对于中高危冠心病患者应进行积极干预。对于低危患者，可结合临床医师意见和患者意愿进行非介入干预，如药物治疗和生活方式改善。我国和欧美国家的PCI指南均将高龄、糖尿病、肾功能不全等作为高危因素之一，在病变方面则将左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变等亦列为高危。根据心脏团队讨论治疗决策，合理选择适应证，给患者更多获益。
对于行介入治疗的患者，PCI术后的药物治疗包括抗血小板药物、他汀、β受体阻滞剂等对于预防MACE事件非常重要。其中，双联抗血小板治疗是最重要的影响因素之一。
《门诊》：根据您的经验，左主干病变、搭桥术后病变及三支血管病变分别具有哪些特点？PLATO研究显示以上三类患者应用替格瑞洛后，相比氯吡格雷能够进一步降低死亡率，对此您有何评价？李俊峡主任：左主干病变等各类复杂病变，其共同特点是手术操作难度大，风险高，对介入医师是很大的挑战。手术过程中，除技术因素外，介入材料的选择和术后规范精准的药物治疗也尤为关键。
年发表的PLATO研究显示，替格瑞洛相比氯吡格雷能够显著降低ACS患者的死亡率和其他复合终点。亚组分析发现，左主干病变、搭桥术后病变及三支血管病变患者应用替格瑞洛，相比氯吡格雷能够减少这类患者心血管死亡及总死亡率，且不增加出血风险。我们知道，复杂病变患者PCI术后一旦发生血栓事件死亡风险非常高，因此针对这类患者，临床上我们建议将替格瑞洛作为首选用药，确保患者获得更多的远期获益。
《门诊》：抗血小板治疗的重要性不言而喻。新型抗血小板药物上市后，如何合理地选择适应证？请您结合临床实践谈谈您对替格瑞洛用于中高危患者的体会。李俊峡教授：作为PCI术后的常规治疗，双联抗血小板药物的选择和应用是介入医师非常关心的话题。尤其是新型抗血小板药物替格瑞洛上市后，其更强的抗血小板效果、更低的死亡率和MACE事件，且不增加出血风险，都给医师留下了深刻的印象。因此国内外指南均给予Ⅰ类推荐。
目前国内由于医保等限制，替格瑞洛更多作为中高危ACS患者的适应证。事实上，研究发现无论是低危还是中高危患者，均能从应用替格瑞洛中获益。特别值得一提的是，替格瑞洛能够快速起效，针对急性心肌梗死等患者其获益更为显著。因此相信随着认识程度不断提高，今后替格瑞洛的适应证会不断扩展。
《门诊》：通过临床用药的实践，在摸索和总结应用经验后，您认为替格瑞洛还可以进行哪些方面的研究，进一步推广其在更多人群中的应用？李俊峡教授：我中心较早开始应用替格瑞洛，至今已有一年，期间积累了不同类型的临床病例，包括中高危和低危患者。根据我们的经验，可以通过检测血栓弹力图去判断患者是否存在氯吡格雷抵抗，并根据检查结果考虑是否调整用药。对于部分高危患者，也可以直接选择替格瑞洛，从而降低支架内血栓发生率及远期死亡率。
新药上市后，我们还可以开展更多研究。比如PCI术后DAPT的时间究竟需要多久？针对不同风险的患者，新型抗血小板药物替格瑞洛的不同疗程是否有差异？还有关于PCI术中无复流的课题也很有意义，我们知道无复流与微血栓有关。如果在术前应用替格瑞洛，其快速起效抑制血小板活性，是否对于减少无复流的发生具有临床价值？可以开展观察性研究甚至是对照研究，去了解替格瑞洛对于减少无复流的作用。此外，替格瑞洛是否具有抗炎等多效性？是否有必要根据基因多态性进行临床药物选择？这些临床亟需解决的问题，都可能通过开展替格瑞洛的相关研究找到答案。
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