冠脉CTA检查流程概述

心血管疾病目前是全球发病率和死亡率的主要原因，冠状动脉疾病是心血管疾病的一个重要分支，需要及时、准确、经济有效的诊断，冠状动脉CTA（CCTA）是一种解剖学检查，为诊断人员提供快速的答案。

本期分享一篇来自“XI区”的文章，为大家详细介绍。

胸痛通常是心血管疾病的先兆，是临床医生遇到的最常见的诊断挑战之一。尽管医学和诊疗路径取得了进展，但心血管疾病仍然是全球发病率和死亡率的主要原因。冠状动脉疾病是心血管疾病的一个重要分支，需要及时、准确、经济有效的诊断。根据症状、病史、体体格检查结果、心电图变化和心肌酶谱，患者可分为低、中、高三组。在急性冠脉综合征被排除后，临床医生有大量的诊断方法可供选择，以确定冠心病的存在并量化严重程度。冠状动脉CTA（CCTA）是一种解剖学检查，可用于中等风险患者，以便为诊断人员提供快速的答案。

虽然有创冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金标准，但CCTA已逐渐成为一种可行的非侵入性替代方法。CCTA除了提供一种更快速、更具成本效益的方法来评估中等风险患者冠心病外，还避免了与侵入性手术相关的风险。心外膜冠状动脉通常为毫米级的运动结构。因此，CCTA需要良好的空间和时间分辨率来充分可视化。空间分辨率是指两个点可以区分的最小距离。时间分辨率指的是如何快速地获得一个运动结构的图像。从64层多排螺旋CT（64-MDCT）系统开始，特别是双源CT（DSCT）用于临床，CCTA已经达到了足够的时间和空间分辨率，能够确定冠状动脉树远端节段的管腔。

评估CCTA诊断性能的研究通常比较其检测显著冠状动脉病变（阻塞大于50%）的能力与随后侵入性冠状动脉造影的相同患者中发现的病变。64-MDCT的初步研究显示诊断敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别为94%，97%，87%和99%。这些初步研究通常排除房颤，房性早搏，室性早搏，既往有CAD史和无法耐受β受体阻滞剂的患者。包括这些患者的研究在评估节段性冠状动脉狭窄大于50%时具有93%和97%的特异性和阴性预测值。年9月，欧洲心脏病学会（ESC）发布了关于慢性冠状动脉综合征（CCS）诊断和管理的新指南，将（CTA）列为有症状患者冠心病诊断的1级建议。

CCTA检查协议通常包括一个初始低辐射剂量平扫。该平扫可以产生关于心脏解剖结构的高质量数据，这些数据可能无法通过其他非侵入性成像方式（例如，经胸超声心动图或心脏磁共振成像）充分可视化。这对于成人先天性心脏病（CHD）的诊断和管理特别有用。简单的先心病包括房间隔缺损，卵圆孔未闭，室间隔缺损和二尖瓣主动脉瓣。复杂的先心病也具有合理的准确性，包括Ebstein异常，主动脉缩窄，左心发育不良综合征，大动脉移位，法洛四联症，三尖瓣闭锁。具体而言，对于复杂的先心病患者，其中许多患者可从手术修复中受益，并可存活至成年。心脏CT为这些患者提供了准确，及时和具有成本效益的初步诊断和随访手段。

CCTA平扫的另一个用途是计算冠脉钙化（CAC）积分。也被称为Agatston评分，CAC评分可用于将患者分为低、中、高风险组，用于将来CAD的预测。CAC评分被认为是有助于确定无症状的病患者，这类患者适合更密集的预防治疗方案。事实上，ACC/AHA年的MultimodalityAppropriateUseCriteriafortheDetectionofStableIschemicHeartDiseaseguidelines指出，CAC评分可能适用于选择无症状但有中等冠心病风险的患者。然而，CAC评分在有症状的患者中很少适用。根据该指南，CCTA可能是更适合的诊断工具，用于有症状的患者，在检查前有中等冠心病的可能性。在CCTA的初始平扫期，CAC评分通常是通过将加权密度评分分配到具有最大衰减的钙化的位置（用Hounsfield单位测量），然后乘以钙化面积。CAC评分为0、1到10、11到、到、大于，分别代表无、轻度、中度和重度CAD。CAC评分为0或1到10的患者一生中发生心血管不良事件的风险非常低。然而，研究表明，CAC评分为1到10分的患者患冠心病的风险是CAC评分为零的患者的三倍。这些发现需要进一步研究非钙化冠状动脉斑块、动脉粥样硬化和易损斑块在冠心病发展中的作用。这些额外的斑块特征很难单独通过CAC评分来评估。在非钙化冠状动脉斑块的情况下尤其如此，这些斑块可以是非阻塞性的，也可以出现明显狭窄。更多关于钙化积分的内容可以参见：CT钙化积分：存在的问题与优化方法。

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CCTA也可用于冠状动脉异常的诊断。与冠心病一样，有创冠状动脉造影一直是诊断的金标准。然而，随着现代CT扫描仪提供的时间和空间分辨率，CCTA已成为一种可行的非侵入性冠状动脉解剖评估的替代手段。ACC/AHA于年发布的专业指南将CCTA列为对怀疑有异位起源的先天性冠状动脉异常的成年患者进行初步筛查的I级指征。冠状动脉异常只出现在不到1%的人群中，其表现形式可以是良性的、偶然的发现，也可以是恶性的，比如心脏性猝死。冠状动脉异常分为三大类：起源和走行异常、冠状动脉固有解剖异常和动脉终止异常。除了评估冠状动脉解剖结构，CCTA还允许对整个心脏和异常冠状动脉的空间排列进行三维评估，进而提供预后信息。CCTA在灌注和部分血流储备领域的应用，并将扩大心脏CT的诊断价值。此外，经导管结构性侵入性手术现在是常规性的，这些程序是由无创性心脏成像指导的，特别是术前CCTA的指导。

解剖学与生理学

心脏CT可以显示心脏作为一个整体和个性化的心脏结构。常见的结构包括心房、心室、心包、大血管、心肌和心内瓣膜。CCTA是一种对心外膜冠状动脉的增强放射学评估。心脏邻近的肺和骨结构的有限视图通常也可以在标准的心脏CT窗口中获得。心脏CT还可用于诊断心脏解剖异常，如先心病和冠状动脉异常。

适应症

CCTA是一种公认的检测冠状动脉狭窄程度和存在程度的方法。这是一种解剖学检查，可用于胸痛患者，他们在检查前有中等程度的阻塞性冠心病的可能性。在这些病人中，它可以用来代替或补充功能检查。在CCTA的平扫期可以获得CAC评分，根据最新的稳定缺血性心脏病检查的多模态适宜使用标准指南，这可能是合适的。CCTA还保留了专业机构对疑似先天性冠状动脉异常患者的诊断建议。

禁忌症

CCTA的禁忌症与任何增强CT扫描中遇到的禁忌症相似。绝对禁忌症是指患者对碘造影剂有严重不良反应，不能配合扫描方案，血流动力学不稳定，失代偿性心力衰竭，急性心肌梗死和肾损害。定义肾损害的具体阈值取决于各个执行机构。相对禁忌症包括怀孕、不能耐受减慢心率的药物或硝酸甘油、最近使用磷酸二酯酶抑制剂、严重主动脉缩窄、支气管痉挛以及患者的体重和身高。

设备

心血管计算机断层扫描学会（SCCT）建议CCTA至少使用64层CT扫描仪，转速最低为0.35s。应利用双头高压注射泵来利用双相和三相注射方案。数字图像应以医学数字成像和通信（DICOM）格式存储。应提供图片存档和通信系统（PACS），以便查看扫描过程中获得的所有图像。

人员

SCCT建议CCTA由经过充分培训的技术人员进行，以执行心脏CT，CCTA和使用造影剂注射装置。团队的一名成员应该精通外周静脉（IV）导管的插入。在图像采集期间，还应提供获得高级心脏生命支持认证的团队成员。最后，在扫描过程中还应该有一名团队成员，通常是接受过β受体阻滞剂和硝酸甘油治疗培训的医生或医师助理。口译医师应根据各自的ACC/AHA临床能力声明接受CCTA培训。

准备

只有当结果会影响患者的临床管理或预后，并且有合理的期望能够获得可解释的图像时，才应做出进行CCTA的决定。还应审查任何可能的禁忌症，随后评估风险与收益。

应在CCTA开始前获得知情同意。患者在检查前4小时内无任何食物，在检查前12小时内无咖啡因。优先使用18号导管在右肘前静脉中获得静脉内（IV）通路。（关于右侧打药，可以参见：做CT增强和血管，留置针要打左手还是右手？）。这最小化了图像采集期间的条纹伪影，并且还允许快速注射对比剂。应避免使用手静脉，因为这通常需要20号或更小的导管，这可能导致流速变慢。除非额定速率注入，否则不应使用中心静脉置管。

CCTA图像采集的理想心率通常为每分钟60次或更少。口服β受体阻滞剂通常在测试前1小时给药，并且可以在测试时补充静脉内β受体阻滞剂给药。口服酒石酸美托洛尔50mg至mg通常用作预用药。替代品可以包括口服阿替洛尔，艾司洛尔，钙通道阻滞剂和伊伐布雷定。

硝酸盐可扩张冠状动脉，CCTA图像采集前5分钟给予硝酸盐可改善冠状动脉和狭窄的可视性。通常使用至微克硝酸甘油舌下含服。

技术

诊断CCTA通常需要大约HU的动脉内增强。每秒5-7ml的注射速率足以使大多数成年人达到这个水平，通常使用总共50-ml的碘对比剂。

双相注射方案包括注射对比剂，然后注射盐水。这种技术可以最大限度地减少右心系统高浓度对比度造成的条纹伪影。如果还需要右心结构的图像，则可以使用三相注射方案，其中依次注射对比剂，对比剂盐水混合液和盐水。

可以采用几种技术来减少CCTA期间的患者辐射暴露，同时保持诊断准确性。设置扫描范围限制辐射暴露于仅被检查的结构。CCTA的扫描范围通常是气管分叉到下心脏边界的下方。管电压与CT扫描期间使用的x射线束的能量有关。典型的成人CCTA协议将使用kV至kV（通常BMI在30以下或者体重在kg以下的患者应使用kV）。较高的管电位导致增强的组织穿透和降低的图像噪声，同时辐射暴露显著增加。管电流当前与单位时间的光子数有关。增加管电流还可以降低图像噪声，这对于较大的患者可能是必需的，但也会导致辐射暴露增加。基于解剖学的管电流调制技术可以在x射线通过肺等密度较小的组织时选择性地调节管电流，从而减少辐射。基于ECG的管电流调制使用ECG触发来减少心脏运动最突出的心动周期阶段（通常是收缩早期和中期）的管电流。在这些阶段，运动伪影更常见，降低了CCTA的诊断灵敏度。（更多剂量优化方法参见：心脏CTA检查的剂量优化策略）。

较新的数据采集技术试图在保持诊断准确性的同时尽量减少患者对电离辐射的暴露。心率控制患者首选前瞻性心电图触发采集。利用病人的心电图，x射线管只在舒张中期被激活。在次优心率时，也可以使用收缩期末期。这导致病人的辐射暴露显著减少，同时也减少了可用的诊断数据集。对于心律不规则或心率高的患者，可以使用回顾性心电门控。在这项技术中，数据是在整个心动周期中获得的，但图像仅从心动周期的预定部分生成。

CCTA的扫描协议相当标准化。获得的第一个图像通常是前后位定位图，可以确定扫描范围。下一阶段涉及平扫图像采集以确定CAC。最后，如果病人的心率得到充分控制，在可能的情况下，使用前瞻性心电门控方法获得对比增强图像。

难题

CCTA检查中心应配备设备和人员，以管理在检查期间对任何药物的过敏反应的罕见并发症。如果发现特殊的对比剂不良反应，应规定标准的口服类固醇和苯海拉明的检查前治疗。

CT扫描利用x射线，这是一种电离辐射，可以在分子水平上损伤细胞。辐射暴露的潜在危害是在病人一生中累积的。因此，儿童和年轻人尤其处于危险之中。细胞更新率高的器官也面临电离辐射导致遗传损伤的风险。CCTA期间在满足诊断需求的同时，辐射暴露应尽可能低。

临床意义

CCTA为诊断专家提供了另一种工具来发现和管理心血管疾病。作为一种诊断方法，CCTA避免了与有创性冠状动脉造影相关的风险，同时也提供了一种经济、及时、准确的量化冠心病的方法。CCTA研究中的平扫部分也能提供预后信息，而后处理技术（如三维容积显示）可以提供对心脏解剖结构的深入了解。CCTA的风险包括辐射和对比剂暴露，但CT技术的不断改进将有可能在未来缓解这些缺点。

提高医疗团队成果

像初级保健提供者和执业护士这样的医护人员通常会遇到胸痛患者。CCTA是研究心血管疾病的另一种方法。这种成像方式成本效益高，速度快，避免了与有创性冠状动脉造影相关的风险。CCTA检查的平扫部分也能提供预后信息，而三维容积显示等后处理技术可以提供心脏解剖的见解。CCTA的风险包括辐射和对比剂暴露，但CT技术的不断改进将有可能在未来缓解这些缺点。然而，在申请检查之前，咨询心脏病专家是很重要的，以确保它是正确的诊断程序选择。

主要编译整理自：RamjattanNA,LalaV,KousaO,etal.CoronaryCTAngiography.[UpdatedAug29].In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan-.Availablefrom:

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