肿瘤治疗相关的心律失常

接前两节介绍的肿瘤治疗相关的心功能不全和冠状动脉性疾病，这次我们了解一下肿瘤治疗相关的心律失常。

肿瘤治疗相关的心律失常类型与非肿瘤病人出现心律失常的类型是一样的，根据快慢分为缓慢型的和快速型的，根据位置可分为室性心律失常和室上性心律失常，也存在各种位置的传导阻滞。与心功能不全及冠状动脉性疾病的机理类似，心律失常的出现可能与放化疗造成的直接心肌损害有关，也可能因冠状动脉性病变产生，或与心包病变有关。另外非肿瘤性药物（治疗过程中的辅助用药）如止吐药物、精神类药物或抗生素的使用，均可诱发或引起心律失常的发生。

一、室上性心律失常

出现时间无规律可循，放射性治疗或化疗药物应用过程中、结束后都可出现，或持续存在或间歇发作，心房颤动是最常见的心律失常类型。肿瘤治疗相关的房颤，治疗原则要强调个体化、以病人为中心。包括控制心室率、转窦以及抗凝预防血栓栓塞并发症。控制心室率的用药与普通房颤相同，可选用β阻滞剂，也可使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如地尔硫卓，若两者均有禁忌或不能耐受，或合并心衰的患者，也可选择洋地黄类药物。转复窦律可选择药物、电转复或射频消融手术。血栓性病变是肿瘤合并房颤病人的重要死因，由于肿瘤病人本身存在高凝状态，同时合并高出血风险，所以抗凝方案需要基于病人整体状态的评估，比如心脏彩超、是否有出血性病变等，并需要心内科、血液科、肿瘤科医生的密切评估。

化疗药物中可引起心房颤动的常见药物有蒽环类、顺铂和环磷酰胺等，原发肺癌肺切除后，心房颤动也有较高的的发生率。

二、室性心律失常

放化疗治疗对心肌细胞的损伤增加了此类心律失常的可能性，同时QT间期延长也可导致室性心律失常发作。

三、窦房结功能障碍和传导系统异常

环磷酰胺、三氧化二砷、蒽环类药物等易导致此类心律失常，放疗导致的往往不可逆转。存在窦房结功能障碍和传导系统异常的人群可能有头晕、乏力、易疲劳、晕厥等情况。治疗原则仍以个体化为主，祛除发病诱因，在综合评估预期寿命、手术并发症、手术风险及生存治疗后，决定是否安置安置永久起搏器。

四、QT间期延长

QT间期延长危害大，可进一步导致尖端扭转室速（TdP），TdP是合并肿瘤的病人较已易出现且风险最大的恶性心律失常，三氧化二砷类药物出现QT间期延长的发生率最髙，约为26%-93%。其他药物还有氟尿嘧啶、酪氨酸激酶抑制剂和多柔比星等。低钾血症等电解质失衡、心衰、肝肾功能异常以及止吐药和精神类等辅助性药物也是引起QT间期延长的原因。

为及时掌握是否存在心律失常，接受放化疗的病人，在治疗前，心电图应作为常规检查，记录基线数据，行电解质检查。在治疗后、改变药物方式前后或剂量后1-2周复查心电图和电解质，治疗前三个月至少每月一次心电图和电解质检查。对于三氧化二砷类药物治疗的人群，每周查心电图。若既往有QT间期延长、或患相关心脏病、甲功异常、电解质紊乱、心动过缓或应用胺碘酮、索他洛尔等导致QT间期延长药物的病人，应更加密切的监测心电图、电解质检查。

治疗过程中如果QTc间期较基线延长60ms以上或超过ms，应高度重视，或终止目前方案，考虑其他化疗方案，积极祛除电解质失衡和缺血等心血管疾病的诱因。也应避免多种延长QTc间期药物的联合给药。

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