护理低体质量先天性心脏病婴幼儿行主动
本文刊于：岭南心血管病杂志，,23(03):-
作者：欧阳淑怡，谢庆，卢嫦青，黄世杰，黄晶，谭玲玲，冯旭林
摘要目的
总结体质量低于5kg的先天性心脏病患儿施行主动脉弓重建术的护理配合经验。
方法
年1月至年12月，医院共为36例体质量＜5kg的先天性心脏病患儿施行主动脉弓重建手术，其中男23例，女13例，患儿2d～5月龄，体质量（3.83±0.77）kg(2.2～5.0kg)。术前参与病例讨论，了解手术对象特点，做好充分的准备，加强术中各环节的细致掌控，熟练配合外科医生，术后安全、及时转运患儿是此手术的护理配合要点。
结果
术后死亡6例，随访期间无死亡，主动脉弓发育良好。
结论
术前参与手术病例讨论，了解病例的特殊性，正确准备手术器械及用物，护士的专业技能、配合技巧及应对能力是外科医生顺利完成低体质量复杂手术的重要保障。
微
低体质量是先天性心脏病（以下简称先心病）围术期和术后死亡的危险因子，因此，以往多主张延期手术或分期手术［1］。随着心脏外科技术、体外循环技术的不断提高，先心病患儿外科手术已逐渐向低龄、低体质量方向延伸。婴幼儿主动脉狭窄、主动脉弓发育不良合并心内畸形采用一期主动脉弓重建加心内畸形矫治术已经成为目前心脏外科普遍接受的方法［2］。但是低龄、低体质量的先心病患儿有发育不成熟，代偿功能低下，病情复杂等特点，对其施行心脏手术风险大，难度高，同时也给手术室护理配合提出了更高的要求。医院年1月至年12月共为36例低体质量的先心病患儿施行了主动脉弓重建手术，术后随访结果良好，现将护理配合报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
年1月～年12月，我院对36例低体质量先心病婴幼儿施行主动脉弓重建术，其中男23例，女13例，患儿2d～5月龄，平均（1.57±1.60）个月，体质量2.2～5.0kg，平均（3.83±0.77）kg，平均住院天数（25.00±10.14）d。
1.2手术方法
均在全身麻醉体外循环下正中切口行一期矫治术。麻醉满意后取平卧位，胸骨正中切口，游离解剖松解主动脉弓及降主动脉。肝素化后行主动脉及上下腔静脉插管，常规建立心肺旁路。转流降温，阻断主动脉，灌注心肌保护液，阻断上下腔，降温同时用自体心包补片修补心内畸形。降至深低温（18℃）时停循环（DHCA），经无名动脉行选择性脑灌注（ACP），切除主动脉环形缩窄段组织。主动脉弓下延长切口，用肺动脉前壁血管补片连续缝合矫治主动脉弓部发育不良及主动脉缩窄。扩大降主动脉切口，用Prolene线将主动脉弓部远端与降主动脉端-端吻合，建立弓部至降主动脉的连接。主动脉排气，恢复全身灌注。取自体心包片缝合于肺动脉前壁。左心房排气，开放主动脉阻断钳，心脏复跳。并行循环，复温至肛温36℃，撤体外循环，逐层止血关胸。
1.3结果
体外循环时间：（.47±.28）min，主动脉阻断时间：（94.75±42.06）min，选择性脑灌注时间：平均（19.35±2.06）分钟。术后死亡6例，死亡率16.67%，其中3例死于重度低心排血量综合征，1例死于重度低氧血症，1例死于肺部感染，1例死于多器官功能衰竭综合征。6例患儿因术后心脏肿胀，循环不稳定，渗血严重等问题延迟关胸，其中4例床旁关胸顺利，2例死亡（原因分别为重度低心排血量综合征及低氧血症）。
2护理配合
2.1术前评估及讨论
低体质量先心病患儿术前常常存在贫血、营养不良、感染、心力衰竭、严重低氧血症等危急症状，有研究表明，术前影响手术的并发症高达40.9％［3］，因此，手术室护士术前应到病房对患儿进行全面的评估，包括患儿的健康状况、营养状况，疾病既往史，家长对疾病的认识、合作程度等进行全面评估，根据自己的专业知识技能整理一份评估报告交给医生，并参与手术病例讨论，详细记录医生根据手术特点提出的手术方案、手术用物、注意事项等，同时提出自已的疑问与困难，有效实现医护一体化模式，有利于手术的顺利进行。
2.2用物的准备
针对本组手术患儿日（月）龄小、体质量低、发育差、手术难度高等特点，应专门准备婴幼儿器械包、婴幼儿专用potts钳、colley钳、无创平台镊、笔式角度剪、冠状动脉尖刀、肺动脉探条、小儿冰帽、婴幼儿专用负极板、生物蛋白胶、可吸收止血纱、血制品、白蛋白、各类血管活性药物等。术前1日检测好各种仪器设备，确保手术当日正常运作。
2.3温度的管理
由于低体质量患儿体温调节功能不良，所以机体温度的监测和室温的调节在低体质量体外循环手术中尤为重要。主动脉弓重建手术一般经过保温、降温、复温三个阶段，手术室护士要做好三个阶段的温度管理。（1）保温阶段：即患儿进入手术间后，手术室的温度需保持在26～28℃，手术床变温毯及毛毯应提前预热，避免婴幼儿在环境温度小于28℃时发生代谢性酸中毒。放置鼻咽温及肛温探头，以检测头部及全身温度，保持肛温在35.5～36.5℃。（2）降温阶段：手术开始后调节室温至20～24℃，关闭变温毯配合体外循环降温。采用深低温停循环时，要求鼻咽温降至15～18℃，肛温降至18℃，此时调节室温在16～18℃，并在患儿头部使用冰帽，以降低脑组织耗氧量。开启无菌冰屑于手术台上用于心脏局部降温。降温过快会导致脑组织温度不均匀，进而加重循环期间的脑损害，因此，降温过程控制在25～35min为宜［4］。（3）复温阶段：即恢复全身循环，静脉血氧饱和度在80%以上时，室温调节在26～28℃，撤除冰帽，开启变温毯辅助患儿阶梯升温，鼻咽温升至22℃时开始吹暖风机，注意暖风毯与鼻咽温温差应小于10℃。整个复温过程，控制水箱温度与鼻咽温差3～5℃，鼻咽温与肛温差2℃以下，直至温度恢复至鼻咽温36～37℃，肛温34～35℃。
2.4皮肤的保护
患儿皮肤角质层很薄，耐受性差，易压红及擦伤等，体外转流中循环较差，加之深低温，使其代谢率降低，耗氧量减少，末梢循环差，本组手术中有4例术后枕后及骶尾部均有不同程度压红，因此，手术中患儿皮肤的保护非常重要。摆放体位时应动作轻柔，不拖拽患儿，确保患儿舒适安全，管道固定通畅。保持患儿身体下的床单平整、舒适、干燥，消毒过程中避免浸湿床单。皮肤皱褶部位应保持清洁、干燥，骨突部位如骶尾部、外踝等喷赛肤润或使用水胶体敷料［5］。术中每小时转动一次患儿的头部，避免局部受压时间过长，深低温使用冰袋时，避免直接与皮肤接触而造成冻伤。
2.5麻醉的配合
低体质量患儿穿刺比较困难，为不影响手术进度，一般要求患儿在病房留置外周静脉通路。手术当日在术前准备间与麻醉师核对患儿后，应用 戊乙奎醚注射液及丙泊酚使其镇静安睡后抱入手术间，避免患儿挣扎和哭闹，减少患儿的心理 。协助麻醉师完成术前诱导麻醉，备好桡动脉、股动脉及深静脉穿刺用物。特别注意的是，此类手术要求上下肢测压，均采用右侧桡动脉和下肢股动脉穿刺测压，以方便评估选择性脑灌注时压力和主动脉弓重建的手术效果，所以需准备两套动脉穿刺物品。根据手术需要配备血管活性药物如肾上腺素、多巴胺、米力农、硝普钠等。
2.6体外循环的配合
2.6.1体外循环前的准备工作低体质量先心病婴幼儿对体外循环的耐受性差，体外循环术后全身炎症反应特别明显，为防治体外循环损伤和术后并发症，一般使用新鲜血液进行预充［6］。巡回护士在患儿进入手术间后要备好血制品、20%白蛋白、甲泼尼龙 、呋塞米、 氢钠等，并协助体外循环师做好血气分析。
2.6.2体外膜肺氧合的配合体外膜肺氧合(extra-corporealmembraneoxygenation,ECMO)是将血液从体内引流到体外，经人工膜肺氧合后，再将氧合血灌注入体内以维持机体各器官的供氧，使心肺得以充分的休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间[7-8]。本组2例患儿在手术结束后，出现低心排血量综合征，直接将心肺旁路切换为ECMO支持，并在ECMO支持下转入监护室。巡回护士应备好美敦力儿童套包，mL复方电解质注射液、新鲜红细胞、血浆、肝素等，积极配合体外循环师完成体外膜肺的预充，并协助完成管道的转换连接等工作，严格无菌操作，密切观察血氧饱和度、血压、心率等变化。转运途中妥善固定各管道，严防管道脱落造成严重后果。1例患儿于术后床边顺利撤除ECMO，生命体征稳定，另1例患儿因多器官功能衰竭及低氧血症于术后第二日死亡。
2.7外科手术配合要点
（1）均采用升主动脉插管，插管位置应比正常位置稍微偏高（便于选择性脑灌注时主动脉插管放入无名动脉），上下腔静脉插管建立体外循环。（2）解剖松解主动脉弓周围组织及无名动脉、无名静脉、其他头臂干血管时，电凝功率调至8，电烙头套保护套，以免损伤其他组织。（3）头臂干三支血管10号丝线过套索带备用。（4）降温至深低温（18℃）过程中用自体心包补片完成心内畸形的修补。（5）冠状动脉尖刀于肺动脉瓣环上方做一个横切口，用精细剪刀完整剪下肺动脉前臂组织，保留肺动脉瓣环及后壁的完整性。（6）温度降至目标值后，主动脉插管顺势轻柔地向上插入无名动脉，套索带阻断无名动脉及两根头臂血管，进行选择性脑灌注。（7）用精细剪刀切除主动脉环形缩窄段、动脉导管未闭韧带组织、主动脉峡部后，用冠状动脉尖刀于弓底部作一切口，笔式角度剪向升主动脉及降部远端作纵向的延长切口，再用剪裁好的椭圆形肺动脉血管补片，以8-0Prolene缝线连续缝合至升主动脉－弓部－降主动脉联合切口处，矫治主动脉弓部发育不良及主动脉缩窄重建弓降部。（8）扩大降主动脉切口，用8-0Prolene缝线将主动脉弓部远端与降主动脉行端-端吻合，建立弓部-降主动脉连接。（9）完成主动脉弓重建后，主动脉插管退回至升主动脉位置，主动脉排气恢复全身灌注。（10）取自体心包片用7-0prolene缝线修补肺动脉前壁。左心房排气，开放主动脉阻断钳，心脏复跳。
2.8延迟关胸的配合
延迟关胸(delayedsternalclosure,DSC)作为心脏手术围术期一项重要技术和措施，可以挽救许多患儿的生命［9］。有研究表明，术后延迟关胸与患儿年龄、体外循环时间相关，年龄越小，体外循环时间越长，术后延迟关胸的发生率就越高［10－11］。本组6例患儿因术后心脏肿胀，循环不稳定，渗血严重等问题延迟关胸，其中4例床旁关胸顺利，2例死亡。感染是延迟关胸的主要并发症，虽然本组延迟关胸患儿未有发生感染而死亡，但洗手护士应严格遵守无菌技术。当外科医生选择DSC时，巡回护士与洗手护士点清手术所有手术用物，及时通知监护室做好准备，预热辐射床及棉被，转运时四肢用床单包裹并加盖棉被以降低机体耗氧量。转运途中妥善固定各种管道，防止脱落造成严重后果，注意观察患儿的生命体征。进入监护室后应与接班护士交清患儿手术情况，特别交清留于胸腔内的双层纱与器械等，并在手术病人交接单上双人签名确认，取出后应有相关纪录，减少护理安全隐患。
3讨论
婴幼儿主动脉弓狭窄合并心内畸形是一种常见的先天性心脏病。以往多采用心包片或生物补片进行端-端吻合的分期手术进行弓部重建，术后出现主动脉狭窄发生率达5%～25%［12-13］。近年来，随着围产医学、新生儿心脏外科、体外循环技术、麻醉技术和重症监护技术的飞速发展，心脏外科已逐渐向低龄低体质量患儿行一期根治手术发展，而该类患儿不仅体质量轻，通常还合并脏器发育不全、营养不良、心脏多发畸形、呼吸道感染等特殊情况，手术风险高，难度较大，术中随时可能发生各种危及生命的病情变化，因此，对手术的护理配合提出了更高的要求。
对于低龄低体质量患儿先心病患儿，手术室护士要切实做好围术期各项工作，术前做好患儿的全面评估包括患儿的健康情况、营养状况等，参与病例讨论，了解手术步骤，熟悉主刀医生的习惯，备齐术中可能使用的各种精细器械及特殊用物，保证各种仪器性能完好，确保各类急救用物及药品齐全，做到随机应变，快速、准确地配合外科医生；护士在细致把握术中各个环节的同时，更应具备良好的沟通协调能力，高度的责任感、正确的预见性和敏锐的观察力，以确保手术的顺利完成，提高手术成功率。
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