疾病营养10kg以下法洛四联征患儿术

合理的临床营养支持不仅可以增强患者的免疫能力，提高患者对治疗的耐受能力，而且能减少术后并发症，降低医疗成本，缩短住院时间，改善临床结局。因此患儿的营养状况对其术后预后和康复起着至关重要的作用。

1、资料与方法

1.1一般资料

年1月至年5月我院收治10kg以下法洛四联征婴幼儿48例，男性26例，女性22例；年龄4月至2岁，平均（9.1±0.7）个月。所有患儿在入院前均有不同程度的发绀，有8例患儿在生后不久即出现严重发绀，均存在轻度至重度营养不良，入院前未接受过正规营养支持治疗。入院后均在全身麻醉体外循环下行法洛四联征矫治术。

1.2方法

本组患儿术后均入心脏外科重症监病房（CICU），均带呼吸机辅助呼吸，带气管插管间10～h。本组患儿全部常规留置鼻胃管，在术后8～12h后，只要肠功能恢复，就开始肠内营养支持，可先经胃管注入5％葡萄糖液10～20ml，观察患儿胃肠道反应，如1～2h后无腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状，就可缓慢匀速向胃肠内注入母乳或高能量强化营养配方奶粉，注入的量和间隔时间根据患儿的情况决定。如拔除气管插管后，可先保留胃管，4h后经口喂养，再观察患儿的胃肠道反应，如无呛咳、呕吐、胃潴留等不适，可拔除鼻胃管，完全经口喂养。因先天性心脏病患儿术后要限量饮食，可根据患儿的体质量及病情状况决定每日所摄入的量，要从少到多，逐渐增量过渡到正常。

1.2.1肠内营养护理

肠内营养是先天性心脏病患儿术后最直接有效的营养方式，是术后最佳的营养摄入途径，对于进食困难者，尤其是年龄小、体质量低的小婴儿，肠内营养可以维护肠屏障功能的完整性，减轻应激状态下肠黏膜萎缩，降低肠道通透性，改善黏膜的免疫功能，还能减少细菌移位概率，减弱全身炎症和高分解代谢状态，改善生存状况，缩短住院时间。肠内营养的途径可分为经口喂养和管饲喂养。

1.2.2经口喂养护理

患儿拔除气管插管后，4～6h后开始经口进食流质饮食，以后根据患儿年龄评估消化功能，逐渐过渡到术前正常低水平饮食。各种治疗应集中操作，一般在喂养前半个小时进行，对肺部分泌物较多的患儿，常规要进行雾化吸痰，主管护士应先给患儿拍背、吸痰以清理患儿呼吸道分泌物，待操作完毕患儿呼吸状态恢复，让患儿休息10min后再给予喂养。每次给患儿喂食时，应采取侧卧位，抬高床头15°～30°，喂完后轻拍患儿背部，避免对患儿刺激，防止呕吐、呛奶以导致窒息。因先心病患儿限量饮食，术后应遵循从少到多，循序渐进，少量多餐的原则，一般每2～3h喂1次，按千克体质量限制饮食量，以后逐渐加量至恢复正常低水平。配方乳在配置时奶瓶、奶嘴等所有的容器均需高温消毒，操作时要注意遵守无菌技术操作原则，要现配现用，温度以38～40℃为宜，避免过高或过低对胃肠道造成损伤。

1.2.3管饲喂养护理

①应选用优质硅胶胃管，固定合适位置，保持胃管畅通。每次鼻饲前要检查有否胃潴留，胃管是否在胃内，用注射器连接胃管抽吸，有胃液抽出即可证实，鼻饲前先注入少量温开水（3～5ml）。②管饲液要现配现用，温度为38～40℃，用注射器抽吸后缓慢注入胃管，避免速度过快。③鼻饲完后嘱家长让患儿维持原卧位20～30min，防止呕吐或反流，若有反流现象时可取半卧位或抬高床头。置管时间长者，要定期更换胃管。④因先天性心脏病患儿术后限量饮食，为保持心功能稳定，每次鼻饲量都要严格遵医嘱执行，过多过少都不可。给患儿鼻饲后2h内避免吸痰、穿刺等操作，以防患儿呕吐引起窒息。⑤每日常规给患儿做2次口腔护理，防止引起口腔感染。

1.2.4肠内营养期间注意事项

在肠内营养期间，要密切观察患儿的精神状态及腹部情况，看有无胃肠胀气、恶心、呕吐，若有呕吐、反流致呛咳现象发生，要停喂1次，等患儿症状消失，平稳后再给予喂养。同时还要观察患儿大便的量、颜色及形状，看有无存在消化不良等现象，可及时调整配方奶品种及喂养间隔时间。

1.2.5肠内营养配方的选择及使用原则

不同肠内营养配方的原料、营养成分、能量密度、渗透压是不同的。针对患儿的病情，可选择适合个体的配方乳，如患儿胃肠功能相对较好，可选用以整蛋白为主的配方奶粉。优点是营养全、渗透压适宜、口感好，对肠黏膜屏障功能有较好的保护作用。如患儿肠道功能不全机体处于应激反应状态，对整蛋白吸收能力下降，或有腹泻、乳糖不耐受者，可选用深度水解不含乳糖配方奶粉。

2、结果

48例法洛四联征患儿术后除1例因低心排抢救无效死亡，另1例合并重症肺炎外，其余患儿因得到了早期肠内营养支持，均恢复良好。术后10d测体质量较术前相比没有下降，而平均增长了～g，无发生电解质紊乱，肺部、伤口感染，消化性溃疡等并发症，患儿营养不良得到了较好的改善。说明早期开始肠内营养支持能够尽快使患儿恢复正氮平衡，促进伤口愈合，对于恢复肠道及其功能的完整性具有显著疗效。

3、讨论

现代小儿心脏手术正朝着低龄化、复杂化、重症化的方向发展，这就意味着为婴幼儿提供更快捷、有效、方便、简易的营养支持方法更为紧迫与重要。复杂先天性心脏病患儿由于血流动力学改变，易反复发生呼吸道感染，充血性心力衰竭等因素，普遍都处于营养不良状态。而且患儿本身病情重，受疾病本身的影响，普遍存在喂养困难及摄入量不足，使患儿生长迟缓，发育不良。术后由于创伤、应激引起的内分泌代谢紊乱，机体处于负氮平衡的状况中，营养供应不足将导致器官功能受损、免疫功能低下和组织修复延迟，因此，先天性心脏病术后应及时恢复热量供应进行营养支持。法洛四联征矫治术后的患儿由于手术创伤的打击，使患儿的抵抗力下降，易合并并发症出现，如果不进行术后早期对应的营养支持，会严重影响患儿的预后与康复。故做好复杂先天性心脏病患儿术后营养支持与护理是至关重要的，这样才能提高患儿的治愈率，减少相关并发症出现，缩短住院时间，使患儿早日康复，早日回归正常生活。

从本组资料看，开展早期肠内营养支持治疗，明显优于既往非早期营养治疗的患儿，因此，其具有显著的应用推广价值。

原作者：丁志兰

原作者单位：张丽芬

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