指南中国心力衰竭诊断医院
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》新指南的亮点之一是强调实现以患者为中心的多学科管理，对如何优化心衰长期随访管理进行了建议，强调心衰管理方案应覆盖诊治全程，医院到社区的“无缝衔接”。
1采用新的心衰分类及诊断标准根据左室射血分数，将心衰分为射血分数降低性心衰（HFrEF）、射血分数保留性心衰（HFpEF）和射血分数临界性心衰（HFmrEF）。本次指南中左室射血分数中间范围心衰（HFmrEF，40%~49％）被单独提出，此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究。
2强调心衰重在预防临床证据显示，通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。
新指南强调了对心衰危险因素的控制与治疗及对无症状性左心室收缩功能不全的干预，并推荐对心衰高危人群（A期）进行利钠肽筛查，可预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰（Ⅱa，B~R）。
3心脏再同步化治疗中
首次提出希氏束起搏
治疗心衰的非药物治疗主要是心脏再同步化治疗（CRT），目前指南推荐的CRT，实际上是指与心房激动同步的双室起搏或仅仅是双室起搏（如对于房颤患者）。
因为心衰患者大约有1/3存在心脏收缩不同步，所以CRT仍然是治疗主流。但传统CRT治疗大约有1/3无效，原因很多，其中之一为QRS的宽度及形态，新指南强调LBBB图形，并将QRS宽度由ms增加到ms。
实现双心室同步起搏的另一方法是希氏束起搏。成功的希氏束起搏可最大程度生理性地保持或恢复正常心脏收缩的同步性。对于LVEF50%且需要高比例心室起搏或者存在希氏浦肯系统传导病变的患者中，研究数据显示，希氏束起搏可显著提高LVEF。
新指南建议，通过双室起搏进行CRT患者中左室导线置入失败者及术后无应答者，均可以尝试希氏束起搏作为双室起搏的补救手段，以提高疗效及降低病死率。
图1慢性心衰的诊断流程
4更新多项流程图有助于心衰的诊疗图2慢性HFrEF患者的治疗流程
图3急性左心衰竭治疗流程
新指南更新了慢性心衰的诊断流程图，有助于对心衰的早期诊断（图1）。心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。
新指南还优化了慢性心衰的处理流程图（图2），且慢性心衰药物治疗再添新药推荐。PARADIGM-HF试验中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心力衰竭住院）风险降低20%，包括心原性猝死减少20%。
新指南建议，经ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后仍持续有症状的患者，建议用ARNI代替ACEI（Ⅰ，B）。
此外，SHIFT中国亚组分析显示，联合伊伐布雷定平均治疗15个月，心血管死亡或心衰住院风险降低44%。因此，新指南建议，窦性心律的NYHAⅡ~Ⅳ级HFrEF患者，LVEF≤35%，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：（1）已使用ACEl或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次／分钟（Ⅱa，B）；（2）心率≥70次／分钟，对β受体阻滞剂不能耐受或禁忌者（Ⅱa，C）。
新指南根据患者临床分类：“干暖”、“干冷”“湿暖”和“湿冷”确定治疗方案，优化急性左心衰竭治疗流程（图3）。
此外，首次在心衰指南里提出高原心脏病的诊治，对缺铁、睡眠呼吸暂停综合征等部分的治疗推荐。
总之，新指南解释了采信证据的方法，推荐级别的认定，清晰地介绍了推荐的科学依据。在诊治和管理方面，突出强调思路的明晰简练。新指南具有先进性和科学性，与国际同步，体现了目前心衰诊治的最新进展，同时又符合中国现阶段国情。
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